习惯性操作导致严重烧伤.docx

习惯性操作导致严重烧伤2002 年 5 月 26 日， 某炼钢车间煤气烘烤钢包班班长陈某和班员马某当班。15 时 30 分左右，煤气压力骤降低至 1.5KPa 以下，此时煤气“快速切断阀”动作，关闭并切断煤气。10 余分钟后煤气压力恢复正常，陈某一人前去送气点火，他认为此钢包已烘烤了 11 小时，钢包温度已经达到了煤气着火点以上，就直接按下“快速切断阀手动开”按钮，但是发现煤气从烧嘴喷出没有点燃，随即又按下“快速切断阀手动关”按钮。这时，天车吊物需要人指挥，陈某走后并安排马某前去检查并重新点火。当马某走到钢包前，他伸头向包内观看时， 突然钢包内发生爆炸， 大火喷出将马某面部严重烧伤。事故原因：1、煤气烤包长期习惯性违章作业。煤气低压快速切断阀关闭后应关闭煤气烧嘴，送煤气点火应该严格按照作业规程进行。实际生产中，简化作业程序，图省事，对钢包内温度是否达到煤气着火点也没有确认。2、班长与班员协调、配合不够。煤气点不着，出现异常定有原因，陈某没有察觉到煤气已大量涌入钢包；马某自我防范意识差，贸然靠近钢包，遭遇烧伤。3、车间安全管理不到位，职工安全意识差。该车间自煤气大量使用以来，没有发生煤气事故，职工对煤气先由害怕变到大胆、再到麻痹，以至松懈造成事故。事后语：煤气是易燃易爆的有毒气体，必须严格按照安全操作规程作业，按要求确认，决不可凭感觉、习惯操作。