施工安全监督申请书.doc

1、施工安全监督申请书 （监督机构） ： 我单位现申请办理 项目的安全监 督手续并提交如下资料： 1、 安全监督登记表 ； 2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程 清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图） ； 8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防 护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数 量）考核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生 产承诺书。 11、 工伤保险

2、参保证明 建设单位（公章） ： 法定代表人（签字） ： 建设单位项目负责人（签字） ： 联系电话： 年 月 日 施工安全监督登记表施工安全监督登记表 工 程 概 况 工程名称 （XXX 工程项目 X 标段） 工程地点 市、 县（市）区（XXX 街 XXX 交口或 XXX 街路 XXX 号） 合同开工日期 合同竣工日 期 工程类型 住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工 程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节 能改造、管线工程、市政其他、公共建筑 安全生产标准 化创建目标 （合格、优良） 新建 改扩建 其他 勘 察 单位全称 项目负责人 设 计 单 单位全称 项目负责人 建 设 单 位 单位全称 项

3、目负责人 联系电话 监 理 单 位 单位全称 项目 总监 姓名 联系电话 注册证书号 安全 监理 姓名 联系电话 注册证书号 安全监理证号 施 工 总 承 包 单 位 单位全称 公司安全管理 负责人 联系电话 安全考核证 号 项目 负责 人 姓 名 联系电话 注册证号 安全考核证号 现场 专职 安全 管理 人员 姓 名 岗位证号 安全 考核 证号 姓 名 岗位证号 安全 考核 证号 姓 名 岗位证号 安全 考核 证号 施工安全监督登记表（单位工程分表）施工安全监督登记表（单位工程分表） 编号： 单位工 程名称 XX 号楼 工程 概况 建筑规模 （建筑面积 或体量） （m 2、m、km） 工程总

4、造价 万元 结构/层次 （结构/ XXX） 建筑总高度 专业分 包单位 单位名称 1 分包分部分 项工程名称 安全生产许 可证有效期 项目负责人 安全考 核证号 联系电话 单位名称 2 分包分部分 项工程名称 安全生产许 可证有效期 项目负责人 安全考 核证号 联系电话 单位名称 3 分包分部分 项工程名称 安全生产许 可证有效期 项目负责人 安全考 核证号 联系电话 劳务分 包单位 单位名称 1 安全生产许 可证有效期 现场负责人 联系电话 单位名称 2 安全生产许 可证有效期 现场负责人 联系电话 危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单 施工单位（公章） ： 工程名称 规

5、模 m2、m、km 结构形式 建筑总高度 层数 地下地上 分部分项 工程 工程规模 预计实施 起止时间 专项 方案 基坑支护 降水工程 开挖深度3m 的基坑（槽）支护、降水工程。 虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支 护、降水工程。 土方开 挖工程 基坑（槽）的开挖深度3m。 模板工程 支撑体系 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。 混凝 土模 板支 撑工 程 搭设高度5m 或搭设跨度10m。 施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。 高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 起重吊装安 装拆卸工程 采

6、用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN 的起 重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。 起重机械设备的安装、拆卸。 脚手架工程 搭设高度24m 的落地式钢管脚手架工程。 附着整体和分片提升脚手架工程。 悬挑脚手架工程。 吊篮脚手架工程。 自制卸料平台、移动操作平台工程。 新型及异型脚手架工程。 拆除、爆破 工程 建筑物、构筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。 其他 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架、索模结构安装工程。 人工挖孔桩工程。 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 预应力工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标 准的危险性较大的分部分项工程。 注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目 前“”内打“” 。 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单 施工单位（公章） ： 工程名称 规模 （m2、m、km） 结构形式 建筑总高度 层数 （地下地上） 分部分项 工程 工程规模 预计实施 起止时间 起止时间 专项 方案 专家 论证 深基坑工程 开挖深度5m 的的土方开挖、支护、降水