1、内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂“721”机械伤害死亡事故调查报告2019 年 7 月 21 日 15 时 40 分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡。接到事故报告后，市应急管理局、总工会，昆区应急管理局、昆都仑治安分局等部门赶赴事故现场进行调查取证。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，成立了由市应急管理局、市总工会和昆区应急管理局、昆都仑治安分局、包钢工会、包钢纪委等部门组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂721机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三
2、名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、基本概况（一）事故相关单位基本情况1.发包单位基本情况（1）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂（2）主要负责人：石世斌（3）企业地址:内蒙古自治区包头市昆区河西工业园区（4）隶属关系：内蒙古包钢钢联股份有限公司（5）经营范围：许可经营项目；生产、销售：黑色金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及
3、配件，焦炭及焦化副产品（化工）生产和销售等。2.承包单位基本情况（1）企业名称：包头市钢兴实业（集团）工程修建有限公司（2）法定代表人：翟树祥（3）企业地址:包头市昆区包钢厂区（4）经营范围：许可经营项目：无；一般经营项目：冶炼工程；房屋建筑工程；土石方工程；机电设备安装与检修；起重设备安装检修；炉窑砌筑与检修；钢结构制作安装等。（二）项目承包情况2019 年 2 月 13 日，包头市钢兴实业（集团）工程修建有限公司（以下简称钢兴公司）与包钢钢联股份有限公司设备工程部签订检修工程合同，承包内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂（以下简称包钢炼铁厂）除尘区域检修工作，包括烧结一部 3#机尾、冷筛、配料
4、及新上料系统槽下除尘器检修，管网及输灰系统的检修。具体检修工程由包头市钢兴实业（集团）工程修建有限公司十七分公司（以下简称钢兴十七分公司）进行施工。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2019 年 7 月 20 日至 22 日，包钢炼铁厂烧结一部 3#烧结机系统进行检修，由钢兴十七分公司承担抽烟机、除尘区域的检修工作。7 月 21 日下午，包钢炼铁厂准备对灰槽进行清理工作，需要主控室启动皮带机输送出灰槽内的灰料。15 时 20 分左右，主控室操作工张宏军随即安排配料工常万春对皮带机附近进行安全确认，常万春在对相关皮带 P5、P6、P7 附近进行安全确认后，并去电磁站送电，于 15 时
5、30 分左右回到休息室通过固定电话告知张宏军皮带周边无人作业，可以启动皮带作业；但此时张宏军发现皮带机有故障，于是先进行了相关故障的排除；在此期间，钢兴十七分公司工人赵叶平、张秀军二人被安排去焊接除尘管道与除尘罩的接口（位于 P7皮带机上方），赵叶平佩戴安全带，蹲在除尘管道的托架上进行焊接作业，张秀军负责监护。15 时 40 分左右，张宏军在施工方未向主控室归还除尘器操作牌，且未再次安排皮带周边现场确认的情况下，实施启动皮带操作。于是，位于焊接作业下方的 P7 配料皮带机突然转动，作业现场充满粉尘，视线模糊；约 2 分钟后，皮带机停车，视线稍微清晰后，张秀军发现赵叶平被挤压在皮带和除尘罩之间，
6、身上压着灰料，只有头和脚外露。（二）事故救援情况事故发生后，张秀军立即施救，同时打电话告诉工段长王满正和班长白平，随后赶来的救援人员拨打了 120 急救电话，割断皮带，合力将赵叶平救出。16 时 10 分，经 120 医护人员确认，赵叶平已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害 程度培训情况就业 类型直接经济 损失赵叶平男 36 焊工死亡未培训临时工约 100 万元四、事故发生的原因事故发生后，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因张宏军、常万春安全确认制度执行不到位，违反操作规程是造成事故的直接原因。（二）间接原因1.包钢炼铁厂1）安全确认制度存在漏洞，制度中未明确要求作业现场监护、现场确认与操作配合作业等相关要求。2）安全管理不到位、安全规章制度落实不到位、安全教育培训不到位、安全设施设备管理存在漏洞。3）安全操作规程执行不到位，现场指挥、联络不畅，安全确认不到位。操作牌管理制度执行不到位，未指定专人负责操作牌
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