1、内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司“405”高处坠落事故调查报告2021 年 4 月 5 日 16 时 15 分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司发生一起高处坠落事故，造成 1 名作业人员死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，成立了由应急管理、总工会、公安等部门和属地政府组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司405高处坠落伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请 3 名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员
2、伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、基本概况（一）事故单位情况1.内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司(以下简称钢管公司)，主要负责人：倪*；企业地址:内蒙古自治区包头市昆区河西工业园区；统一社会信用代码：911500007014648754；经营范围：许可经营项目；生产、销售：黑色金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及配件，焦炭及焦化副产品（化工）生产和销售等。安全机构设置：设置了安全管理机构，配备专职安全管理人员 39 人。2.包头市五牛物流有限公司（以下简称五牛公司）
3、，法定代表人：牛*；企业地址:内蒙古自治区包头市稀土开发区新光东路 4 号燕赵锦河湾 13-2201；统一社会信用代码：91150291MA0NA31W9G；经营范围：许可经营项目：普通货物运输（凭许可证经营）；一般经营项目：无。未设置安全管理机构，未配备专职安全管理人员。（二）合同关系情况2021 年 3 月 4 日，内蒙古包钢钢联股份有限公司与延安嘉盛石油机械有限责任公司签订供货合同。2021 年 3 月 30 日，延安嘉盛石油机械有限责任公司与内蒙古包钢钢联股份有限公司签订授权委托书，授权包头市五牛物流有限公司法人牛*办理订货、提货、运输事宜。2021年4月1日延安嘉盛石油机械有限责任公
4、司与包头市五牛物流有限公司签订运输合同，包头市五牛物流有限公司负责运输合同的所有运输工作，并协调配合好货物的装、卸工作。五牛物流有限公司业务员刘*联系倪*等司机，负责具体装运货物达成了口头协议，形成事实上的劳务关系。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2021 年 4 月 5 日下午，钢管公司成品部在 460 机组管加工自提区进行钢管装车作业，工长聂*负责指挥吊运，挂吊工田*和吕*配合挂钩，五牛公司雇用的司机倪*进行摘钩、抽绳和平车工作，先后完成两吊，每吊 25 根钢管。16 时 05 分左右，聂*、田*、倪*与天车工王*配合完成第三吊 9 根（最后一吊）钢管装车后，天车工王*将吊车开
5、回距出事位置大约 100 米处的下车点，工长聂*和五牛公司业务员刘*等人前往业务室办理相关作业手续，现场仅留倪*一人进行平车作业。16 时 15 分左右，钢管公司职工郑*发现倪*脸朝下、头朝北脚朝南趴在 460 作业区七跨自提车（蒙 B93685）南侧，头部下方有大量血迹。郑*立即通知当班工长聂*，聂*和五牛公司业务员刘*同时赶赴事故现场。（二）事故救援及报告情况16 时 24 分，当班工长聂*电话通知部长和调度室，同时刘*拨打了 120 急救电话。钢管公司立即组织抢救并保护现场，并通知包钢股份公司，包钢股份公司接报后立即向包头市应急管理局、包头市公安局直属侦查一分局进行了报告，相关人员随即赶
6、赴现场。救护车到达现场后，确认倪*已无生命迹象。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失倪*男 47 司机死亡未培训临时工约 150 万元事故发生后，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因倪*安全意识淡薄，在现场无监护人员，且未采取有效安全防护措施的情况下进行危险作业，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.包钢钢管公司（1）对相关方安全管理不到位。钢管公司成品部落实相关方安全管理制度第 5 条管理规定中“相关方管理程序由属地单位具体负责”的管理要求不到位，未对司机长期违规参与摘钩、抽绳、平车作业的现象进行纠正和制止。（2）安全隐患排查整治不到位。钢管公司落实相关方安全管理制度第 16 条管理规定中“项目接洽单位和安全监督管理部门要定期组织现场安全检查，监管单位和相关方有计划的组织自查自检”的管理要求不到位，对相关方人员违规作业、作业人员劳保护品穿戴不规范等问题未进行系统查排并采取有效管控措
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