1、南京有限公司“9.21”高空坠落事故调查报告2021 年 9 月 21 日 7 时 25 分左右，南京有限公司进行屋面翻盖拆除屋脊过程中，拆除人员杨站在高约 7 米的屋面作业时，因屋顶椽头接口处发生位移脱落，不慎坠落地面，经 120 救护人员到场实施抢救后，确认其已经死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、监委、公安分局、总工会、城乡建设局、横梁街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，
2、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故单位基本情况事故发生单位为：南京有限公司，以下简称；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：南京市六合区镇路；负责人：窦；成立日期：2002年 12 月 4 日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：服装生产、加工、销售；服装辅料生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）房屋维修工程基本情况南京有限公司 2021 年 9 月 6 日与南京有限公司签订了租赁合同，将厂房
3、租与南京有限公司，9 月 16 日，全面停产。因厂房存在漏水等问题，2021 年 9 月 8 日，南京有限公司与周个人签订了厂房屋面翻盖协议书。经调查周在笔录中叙述：杨在给周送建筑材料过程中看见周准备在施工，主动要求周将屋面拆下的瓦片赠与自己，并和周议定按 5 至 6 元一平方的价格承接了的屋面揭瓦工程。杨与周未签订相关施工协议，也无相应资质。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2021 年 9 月 21 日 7 时左右，杨临时找来王、马、方、陶等工人带队在进行拆除屋脊施工作业。杨带着王、马在屋顶作业（均未佩戴安全绳及安全帽等防护用品），方、陶等三名工人在地面作业。7 时 25 分
4、左右，杨在屋面抡锤拆除屋脊时，由于木质椽头接口处发生位移脱落，致使在屋面作业的杨失去平衡踩破屋顶瓦片，从高约 7 米左右的屋顶坠落至地面。坠落事故发生时窦、周正在配电房旁边，其余工人在各自作业。7 时 27 分左右窦听见工人喊杨坠落并前往现场后，立即拨打了 120 急救电话，7 时 45 分左右 120 救护人员到场进行抢救后宣布杨已死亡（后经法医鉴定系头部遭受撞击导致死亡）。7 时 50 分左右吊车司机陶拨打了 110报警电话。区公安分局经调查后排除刑事案件可能。（二）事故救援处置情况接事故报告后，区公安分局、应急管理局、街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局当即要求
5、该单位立即停止施工开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况死者：杨，男，1982 年 11 月 1 日出生，39 岁，身份证号：3417，户籍地：安徽省县镇瓦埠村闫庄号,系建材个体从业人员。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失 150 万元人民币。四、事故发生的原因和性质（一）事故原因1.直接原因死者杨安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高拆除作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，拆除过程中木质椽头接口发生位移脱落，造成杨失去平衡踩破屋顶瓦片，从高约 7 米左右的屋顶坠落至
6、地面是造成此次事故的直接原因。2.间接原因（1）工程承包人周，无营业执照及相关资质。施工前未对作业人员进行安全教育培训，拆除作业前未对屋面进行隐患排查且未制定拆除方案；拆除施工过程中未要求作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理。是这起事故发生的原因之一。（2）有限公司将拆除工程发包给不具备安全生产条件及相应资质的个人周，是造成事故发生的原因之一。（3）负责人窦，对拆除施工现场监督管理不到位，未审核周施工资质，对工人未佩戴安全帽、安全绳等违规作业行为督促不到位，也是事故发生的原因之一。（二）事故性质综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：（一）死者杨安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高拆除作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，拆除过程中木质椽头接口发生位移脱落，造成杨失去平衡踩破屋顶瓦片，从高约 7 米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究
安全达人 