1、化学工业有限公司“4.20”事故调查报告2015 年 4 月 20 日 10 时 18 分，四川省珙县中正化学工业有限公司磷铵车间，发生一起生产安全事故。事故发后，珙县人民医院居民死亡医学证明书确认：何仲君致死原因为特重度颅脑外伤、呼吸循环衰竭。按照新修订的安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定,珙县人民政府授权县安全监管局依法成立了四川省珙县中正化学工业有限公司“4.20”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由县安全监管局、县公安局、县检察院、县人力资源和社会保障局、县总工会、县经信和科学技术局及珙泉镇人民政府组成。通过事故现场勘验及对有关单位的调查、对
2、有关人员的询问，结合有关检验报告和书证。现将调查情况报告如下：事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过和事故直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。一、基本情况（一）事故地点：珙县珙泉镇下坝村四川省珙县中正化学工业有限公司磷铵车间三楼楼坪（二）事故相关单位及人员1.四川省珙县中正化学工业有限公司，法人代表：骆云，营业执照注册号：511526000002123；安全生产许可证号：（川宜）WH 安许证字（2014）0002 号。2.四川
3、省珙县中正化学工业有限公司总经理：贺刚，男，汉族，户籍所在地：四川省珙县珙泉镇川云大道 48 号，身份证 号：512533196908170012，安 全 生 产 负 责 人 证 号：14051150501732。3.四川省珙县中正化学工业有限公司生技部部长：卓敏，男，汉族，户籍所在地：四川省珙县珙泉镇川云大道 161 号，身份证号：512501197210212130，安全生产管理人员证号：14051150601736。（三）事故时间：2015 年 4 月 20 日 10 时 18 分。（四）事故类别：高处坠落。（五）死伤者情况：何仲君，身份证号码：512533196508111515。姓
4、名 性 别 年 龄 民 族 籍 贯 工 种 文 化 伤害部位伤害程度何仲君男 49 汉中心村 6 组维修工初中全身死亡（六）直接经济损失：75 万元。二、事故经过及抢险救援情况2015 年 4 月 20 日，四川省珙县中正化学工业有限公司生技部维修班组王宗兵、胡兵、曹军及何仲君在该公司磷铵车间三楼楼坪做安装单梁行车轨道的准备工作，10 时 18 分，何仲君和曹军搬移该楼坪面一处吊装孔上方的钢制盖板（拟在此吊装孔处配置、悬挂手拉葫芦，用于起吊、安装行车轨道），王宗兵与胡兵在旁边协助，何仲君和曹军在抬移钢板的过程中，何仲君不慎从吊装孔洞处坠落至该楼二楼楼面（即行车轨道所在楼面），事故发生后，该公司
5、立即组织人员将伤者何仲君送往珙县人民医院救治，因何仲君伤势过重，经抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因何仲君在安装单梁行车轨道前抬移钢板的准备工作中操作不当，四川省珙县中正化学工业有限公司对此次作业未采取防坠落措施，造成何仲君坠楼死亡。（二）间接原因1.四川省珙县中正化学工业有限公司对员工安全生产教育和培训不到位。2.四川省珙县中正化学工业有限公司董事长骆云，履行安全生产管理主要负责人职责不到位。2.四川省珙县中正化学工业有限公司总经理贺刚，履行安全生产管理职责不到位。3.四川省珙县中正化学工业有限公司生技部部长卓敏，履行安全生产管理职责不到位。四、事故性质事故调查组根据调查及现场勘查
6、情况，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、企业职工伤亡事故分析规则、四川省安全生产条例等相关法律、法规、国家标准规定，四川省珙县中正化学工业有限公司“4.20”事故是一起一般生产安全责任事故。五、责任划分及处理建议经讨论，对责任划分和处理建议如下：（一）何仲君对该起事故负主要直接责任，鉴于何仲君在该起事故中已经死亡，建议不予追究其责任。（二）四川省珙县中正化学工业有限公司未采取防坠落措施，安全生产教育和培训不到位。对该起事故负主要管理责任。（三）四川省珙县中正化学工业有限公司董事长骆云，履行安全生产管理职责不到位。导致事故发生，对该起事故负次要管理责任。（四）四川省珙县中正化学工业有限公司总经理贺刚，履行安全生产管理职责不到位。导致事故发生，对该起事故负次要管理责任。（五）四川省珙县中正化学工业有限公司生技部部长卓敏，履行安全生产管理职责不到位。导致事故发生，对该起事故负次要管理责任。（六）由县安全监管局依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）款的规定，责令四川省珙县中正化学工业有限公司限期改正，处 10.5 万元人民币罚款的行政处罚。（七）由县安全监管局依据生
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