1、大连西太平洋石油化工有限公司“1118”中毒事故2017 年 11 月 18 日 19 时 13 分，大连西太平洋石油化工有限公司（以下简称“大连西太公司”）的承包商河南鄢陵京顺石化机械设备有限公司（以下简称“京顺公司”）在清洗换热器管束时，发生中毒窒息事故，造成 3 人死亡，6 人受伤，直接经济损失 368 万元。一、基本情况（一）事故单位情况。大连西太公司位于辽宁省大连经济技术开发区海青岛，建成于 1996 年，年原油加工能力 1000 万吨，占地面积 2.5 平方公里，现有 16 套生产装置及公用工程、辅助生产设施。京顺公司于 2017 年 8 月 18 日在河南省鄢陵县工商行政管理局取
2、得营业执照（三证合一），从事石化机械冷却器、换热器、散热器及配件、制冷机械配件、管线、炉管的生产、销售、清洗、防腐、保温等。（二）承包合同签订及换热器清洗方案情况。大连西太公司换热器管束清洗项目共分两部分：一是换热器管束的拆卸、运送、安装；二是对换热器管束进行清洗，该清洗作业外委京顺公司进行。2016 年 6 月 6 日，大连西太公司与京顺公司签订了修理修缮工程合同。2017 年 2 月 17日，双方签订了承包商安全环保合同书。2017年10月16日，大连西太公司运行三部向公司上报了 外委维修工程施工计划单，拟对 E7001A-D 换热器进行清洗，西太公司 10 月 23 日审核批准。京顺公司
3、编制了三部硫磺回收装置 E7001A-D 换热器系统整体采用化学药剂清洗钝化防腐蚀保护处理项目施工方案（以下简称施工方案），按照施工方案，换热器清洗作业共有三道工序：一是化学清洗前钝化工序，二是化学清洗工序，三是化学清洗后钝化工序。实施方案明确清洗剂的主要成分是：高锰酸钾、重铬酸钾、偶氮二异丁腈、乙二胺四乙酸、EDTA、L826 缓蚀剂、JT-NP-10 分散剂、丁醇、三聚磷酸钠、硫脲、十二烷基苯磺酸钠、乌洛托品及苯并三氮唑(BTA-S)等。10 月 25 日，大连西太公司批准了施工方案）。（三）清洗槽情况。大连西太公司在距运行三部硫磺回收装置北侧 103 米处设置了固定清洗场地，有 2 个清
4、洗槽（简称 l 号槽和 2 号槽）和1 个塑料槽（配酸罐），专门用于换热器清洗作业。其中 1 号槽长 7m，宽 3.7m，深 1.43m，槽内并排放置 E7001C、E7001D两台换热器管束(外径1.4m，长度6m);槽内水位最深处28cm，最浅处 10cm（如图 1）。图 1 清洗槽及换热器管束图 2 作业现场监控二、事故发生经过2017 年 11 月 18 日，京顺公司 9 名作业人员在项目负责人的带领下开始进驻场地进行换热器清洗作业。16 时左右，待换热器管束全部放置到清洗槽中后，开始往清洗槽中加水，16时 30 分左右完成加水，开始用水泵进行循环，冲洗 1 号槽和 2 号槽中的管束，
5、20 分钟后停止冲洗。16 时 50 分，项目负责人到大连西太公司办理夜间作业票。大连西太公司监护人按照西太公司作业许可管理标准，持便携式有毒气体报警仪到现场检测，显示正常。17 时 59 分，项目负责人将人员分为两组，分别负责清洗 1号槽和 2 号槽。约 1 8 时 30 分，项目负责人让作业人员往水中加了一桶缓蚀剂，并用扁铁探了一下管束内的污垢，告诉作业人员管束内污垢不多，可以直接将清洗剂倒在管束上。19 时左右，1 号槽清洗人员先行往管束上倒清洗剂，倒了约2 桶清洗剂后，9 名作业人员相继被槽内产生的气味熏倒。19 时 13 分，西太公司监护人在巡检时发现作业现场操作台上疑似有人倒下，便
6、靠近查看。在行至距作业区 50m 处，携带的有毒气体报警仪报警。在距现场 78m 处，看见有人躺在道路中间，立即向控制室报警。随后，运行三部当班人员及公司消防队将 9 名人员救出，其中作业负责人及 2 名作业人员经医院抢救无效死亡，6 人住院治疗。三、事故原因分析（一）直接原因。京顺公司作业人员在清洗 1 号槽中的 E7001C、E7001D 两台换热器作业中，使用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上，反应释放出硫化氢气体，导致 9 人作业人员中毒。（二）间接原因。1.京顺公司违章指挥、违规作业问题突出。尽管制定了施工方案，但 2017 年实施的 3 项管束清洗作业均不符合施工方案要求，未将清洗剂倒入配酸罐进行混配后用泵循环到清洗槽内，而是直接将清洗剂倒在清洗槽水中。事故当日，使用的清洗剂盐酸含量 27.482%，不符合施工方案中关于药剂成份的要求；项目负责人违章指挥作业人员将清洗剂直接倒于管束上，导致事故发生。2.京顺公司企业安全生产主体责任落实不到位。企业法定代表人未严格履行安全生产主体责任，对企业安全生产工作长期疏于管理；安全生产管理人员未严格履
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