1、抚顺特殊钢股份有限公司“825”窒息死亡一般事故调查报告2019 年 8 月 25 日，抚顺特殊钢股份有限公司第三炼钢厂感应作业区真空感应炉丁班发生一起窒息死亡 1 人事故。事故发生后，市政府组成了由市应急局副局长王伟任组长，市应急局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的“8 25”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位及有关情况（一）事故单位情况抚顺特殊钢股份有限公司（以下简称“抚顺特钢公司”），公司类型：股
2、份有限公司。公司地址：望花区鞍山路东段 8 号。法定代表人：孙启。营业执照有效期：长期。公司经营范围：经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外），钢冶炼，压延钢加工，冶金技术服务，工业气体（含液体）制造、销售，设备安装，冶金设备维修和制造，机械加工与铆焊制作，电器维修，钢结构架制造，机电设备技术咨询，钢材销售，窑炉维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故相关情况1、抚顺特钢公司第三炼钢厂 12 吨真空感应炉（43#炉）由美国康萨克公司设计制造，设备主机耗资 8000
3、 万，设计产能 5000t/年，于 2014 年 8 月安装，2015 年 4 月 12 日开始炼钢。熔炼炉用炭钢建造，并用水套冷却，熔炼室采用带有水冷的碳钢移动炉盖，方便移动和维护（见图一：维修状态下的 43#炉）。图一：维修状态下的 43#炉2、43#炉坩埚修炉作业坩埚炉壁是用镁砂夯实制成，制作炉壁时将钢板筒放在坩埚中做为模具，在钢板筒与安全衬之间形成空隙，向空隙中填充干镁砂，使用气动炉壁振动器（以下简称“打炉机”）震荡钢板筒内壁，从而使空隙中的镁砂得到夯实。43#炉平均25 天左右进行一次修炉作业。2015 年 8 月打炉机动力源由空气改为氮气。3、打炉机型号 KLQ-D-S，振动力 1
4、800N，震动频率 256HZ，耗气量 13L/S，气压要求 0.6-0.8Mpa，锤头数量三头，适用范围 8-60T 中频炉（见图二：打炉机）。图二：打炉机（三）氮气基本属性及致人缺氧窒息条件1、氮气为无色无味惰性气体，溶解度很小，化学性质十分稳定，在高温高压并有催化剂条件下，氮气可以和氢气反应生成氨。氮气占空气 78.1%，氧气占 20.9%。2、当氧含量为 12%-15%时，人的呼吸急促、头痛、眩晕、浑身疲劳无力动作迟钝；氧含量为 10%-12%时，出现恶心呕吐、无法行动甚至瘫痪；氧含量为 6%-8%时，会昏倒并失去知觉；氧含量低于 6%时，6-8 分钟时间造成死亡；氧含量为 2%-3%
5、时，在 45 秒内立即死亡。二、事故发生经过和事故救援情况2019 年 8 月 24 日 21 时 30 分,抚顺特钢公司三炼钢感应作业区真空感应炉 43#炉丙班按照坩埚修炉作业要求，开始向埚沟填充镁砂，并用打炉机震荡坩埚壁夯实。25 日 0 点，43#炉丁班接替丙班继续进行打炉作业。7 时 04 分，丁班横班班长山显锋来到 43#炉下到维修平台围绕坩埚用尖钎反复插入埚沟检查镁砂的夯实情况，当山显锋站在坩埚北侧时突然晕倒掉入坩埚内。43#炉的丁班班长洪殿宇在控制室发现山显峰不见了，下到维修平台指挥天车工陈浩提升打炉机，洪殿宇站在坩埚东南侧蹲下查看坩埚内的山显锋情况时，也晕倒在维修平台。站在二层
6、台的陈浩见洪殿宇晕倒，便快速升起打炉机，下到维修平台查看洪殿宇后，立即返回二层台呼喊正在厂房大门处清扫卫生的霍传勇和董思瀚，呼喊后再次下到维修平台向南挪动了洪殿宇身体。霍传勇、董思瀚到达后下到维修平台准备帮助陈浩救援洪殿宇，这时陈浩也突然晕倒，上半身斜压在洪殿宇的面部和胸部上。霍传勇站在炉堂斜梯上查看陈浩和洪殿宇情况，让董思瀚去将电闸关闭。董思瀚关闭电闸返回后发现霍传勇也晕倒在炉堂的斜梯上，立即将 42#炉当班班长李洪宇喊到现场，这时 43#号炉丁班工人关敖从 41#炉返回 43#炉。看到炉下晕倒三个人（山显锋掉落埚内看不到），李洪宇和关敖不能确定事故原因，不敢再盲目下去救人，分别拨打 120、119 电话，向调度室报告情况，联系管工、电工来接管向炉内送风，确认 43#炉所有电源关闭等待救援。这期间三炼钢多名人员先后到达现场，7 点 40 分，经过多次对不同位置氧气检测和持续通风，41#炉班长周元将氧气报警器绑在脚踝，慢慢尝试下到维修平台，此时 120 急救人员到达现场，7 时 43 分霍传勇被救出，7 时48 分陈浩被救出，7 时 52 分洪殿宇被救出。在救援过程中发现坩埚内还有晕倒
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