1、青州市金牛恒基钙业有限公司“314”中毒较大事故案例2014 年 3 月 14 日凌晨 1：10 左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成 3 人死亡、2 人受伤，直接经济损失300 余万元。一、事故发生经过2014 年 3 月 13 日 24：00 左右，控制室负责 3、4 号窑炉监控操作的操作员闫惠英，通过监控发现 4 号窑炉内窑底炉渣已满，需要清理，用对讲机通知除渣工田百武去清理。根据控制室指令，除渣工田百武到 4 号窑炉内出灰口处清理炉渣。大约 10 分钟后，控制室操作员闫惠英通过监控看不到田百武，向现场生产技术负责人唐曾祥汇报
2、，唐曾祥考虑到可能发生事故了，就组织生产一线职工张孔水、王有禄、李广勤等人前往救援。张孔水、王有禄两人先后进入窑炉内，此时田百武已经中毒晕倒，在救援过程中张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤相继中毒。后续赶到现场的年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线过磅工人高建原、生产经理尚永法、实际控制人常佰华等人携氧气袋等防护设备将中毒人员抢救出现场，并拔打了“120”急救电话，救护车将田百武、张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤送往潍坊益都中心医院抢救，田百武于 14 日凌晨 3：00 左右，张孔水、王有禄于 14 日上午 9：00 左右经抢救无效死亡，唐曾祥、李广勤病情稳定，无生命危险。二、事故原因和性质（一）直
3、接原因年产 20 万吨节能环保石灰窑 4 号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块共同下落到石灰窑底部，产生一氧化碳气体集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入 4 号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。（二）间接原因1.违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到位，违章指挥人员进入有限空间作业。事故发生后，生产现场管理人员盲目组织救援，施救人员不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导
4、致事故伤亡扩大。2.技术管理存在缺陷。生产技术负责人对向窑内送风、减风的鼓风机风机频率控制凭经验，没有经过科学论证。对未燃烧充分的煤炭与石灰结块时，容易产生一氧化碳气体危害性认识不足。3.安全管理混乱。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程未有效落实，执行不力；未按照标准为职工配发劳动防护用品；未对职工有针对性地进行安全教育培训；职工安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不到位；职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。4.属地安全监管不到位。王府街道办事处组织安全生产检查不细致，没有及时督促企业全面落实安全生产主体责任，隐患排查治理不到位；没有认真督促辖区内生产
5、经营单位有针对性地开展安全生产大检查活动，及时消除事故隐患。（三）事故性质经调查认定，青州市金牛恒基钙业有限公司“314”事故是一起由一氧化碳中毒而导致的较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）因在事故中死亡，免予追究的责任人员 1.田百武，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线除渣工，未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入 4 号窑炉内出灰口处清理炉渣，违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2.张孔水，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线职工，不
6、明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。3.王有禄，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线职工，不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）移交司法机关处理的责任人员1.常佰华，青州市金牛恒基钙业有限公司法定代表人，年产20 万吨节能环保石灰窑生产线实际控制人，是该生产线安全生产的第一责任人，督促安全生产管理制度和安全操作规程落实不到位，组织开展安全教育培训工作缺失，未及时督促、检查安全生产工作，消除生产安全事故隐患，依法履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有主要责任，且在事故调查处理期间擅离职守，鉴于涉嫌犯罪，移交司法机关依法处理。2.唐曾祥，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线生产技术经理，是该生产线生产经理的助手，负责生产技术、产品质量和生产现场的管理，是控制室的负责人，履行安全生产管理职责不到位，技术管理上存在缺陷，违章指挥，接到事故报告后盲目组织救援，对事故的发生
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