1、辽源经济开发区友谊热源有限公司“11.4”一般烫伤事故调查报告2017 年 11 月 4 日 10 时 30 分，在辽源经济开发区友谊热源有限公司发生一起烫伤事故，造成 2 人死亡，4 人受伤，直接经济损失约 346 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市安委会办公室立即请示并经市政府同意，成立辽源经济开发区友谊热源有限公司“11.4”烫伤事故调查组,事故调查组由市安监局为组长单位，市监察局、市公安局、市总工会、市公用局、市质监局、经济开发区管委会和开发区安监局为成员单位（事故调查组成员名单附后），负责对此次事故展开调查。事故调查组依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条
2、例（国务院 493号令）和相关法律法规规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘查，调查询问有关当事人、查阅有关资料，现已经查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和防范措施建议，具体情况报告如下：一、基本情况辽源经济开发区友谊热源有限公司，是吉林友谊热电集团（无经营执照）下属子公司，始建于 2007 年 9 月 18 日，法定代表人罗云龙（实际控制人包国秋），注册资金贰亿元。公司占地面积 33204，现有建筑面积 48879.5。公司现有职工 345 人。公司地址位于辽源经济开发区友谊工业园区
3、财富北路。公司现有一台 40T/H 蒸汽锅炉，一台 40T/H、一台 100T/H 高温热水锅炉，二台 75T/H 循环流化床锅炉配二台 6MW 汽轮发电机组，能满足居民供热面积 400 万平方米的供热需求。区域内现有供热面积 330 万平方米，企业 24 户。二、事故发生的经过和救援情况2017 年 11 月 4 日 9 时 30 分左右辽源经济开发区友谊热源公司热回收技改项目车间负责人包丹安排安装大队 4 人进行焊接管路，安排张大鹏等几名工人清理施工现场废铁等物品，让气动阀门操作工李兆楠先打开蒸煮洗浆滚筒（以下简称滚筒）的进水阀门和蒸汽阀门，之后再打开滚筒螺旋出料机气动阀门，观看滚筒调试运
4、行中水流动现象，包丹安排完李兆楠工作之后去厂内其他工地检查工作，李兆楠打开进水阀门和蒸汽阀门，但并没有打开处于关闭状态的螺旋出料机气动阀门，使持续注水和加热气的滚筒内蓄大量加热的水后形成压力，并且滚筒整个装置无其它泄压设备，大约 10 时 30 分钟左右滚筒将螺旋出料机顶出滚筒外，高温水在滚筒水流出口（直径约一米）处瞬间大量泄漏,从而发生人员烫伤事故。李兆楠正处在滚筒出口处下面，大量热水直接将其大面积烫伤，李兆楠被烫伤后摔倒在滚筒出口南侧 2 米约 0.4 米深的浅坑处无法站起，车间其他工作人员立即前来施救，由于车间热雾气较大，几乎没有能见度，其他工人在施救过程中因自己踏入水坑和在热水中捞救李
5、兆楠过程中接触热水又发生 5 人次生烫伤现象，其中工人王国军在对李兆楠施救时不慎摔倒热水坑中，造成大面积烫伤。公司相关领导接到报告后立即赶到现场组织人员开展救援工作，并拨打 120 进入现场救援，六名工人被救出，120 将其中烫伤较轻的四名工人送往矿务局医院治疗，李兆楠和王国军因伤严重送往长春吉大医院救治，公司下午 15 点 40 分左右将事故电话上报到开发区安监局，16 点 40 左右上报纸质文件，11 月 5 日 07 时左右李兆楠救治无效确认死亡，11月 30 日 23 时左右王国军救治无效确认死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成二人死亡，四人轻伤。1.李兆楠(死亡)
6、，男，汉族，26 岁；2.王国军(死亡)，男，汉族，45 岁；3.包 丹(轻伤),男,汉族 38 岁；4.温 泉(轻伤)，男，37 岁；5.迟明凯(轻伤)，男；6.张大鹏(轻伤)，男。（二）经济损失：直接经济损失约 358 万元。四、事故发生的原因（一）直接原因：李兆楠在不具备安全生产作业的条件下，未采取任何安全防护措施，违章进行气动阀门作业，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因：1.辽源友谊热源有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全培训教育不到位，安全生产隐患排查工作不到位，没有组织烫伤事故应急演练，作业现场没有设置岗位责任制和操作规程、风险因素告知卡、安全警示标志。在蒸煮洗浆滚筒加水加气调试过程中，作业现场安全管理混乱，作业现场负责人尽职履责不到位，公司专职安全员未在现场指挥；热回收技改车间调试运行的设施设备在不安全状态下进行调试作业，该设备是企业自行改装改制的，设备在进行调试作业前未进行安全验收，未对新工艺、新技术、新材料采取有效的安全防护措施。2.开发区建设局履行行业监管职责不力，对行业主管企业安全管理督促检查不到位，未开展企业安全管理人员培训教育工作，未要求企业开展安全
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