1、丰台区万泉寺 358 号“510”一般生产安全事故调查报告2019 年 5 月 10 日，在丰台区万泉寺 358 号，北京市液化石油气公司设备工程分公司在北京液化石油气公司南郊分公司院内三鳞办公用房、南郊办公楼、南郊宿舍楼改造施工过程中，发生 1 起、死亡 1 人高处坠落生产安全责任事故。此事故造成直接经济损失约 100 万元人民币。一、基本情况（一）改造施工情况三鳞办公用房、南郊办公楼、南郊宿舍楼改造，位于丰台区万泉寺 358 号北京液化石油气公司南郊分公司院内，由北京市液化石油气公司自筹资金对房屋外墙加外保温并粉刷，于2019 年 1 月份开始施工，计划 9 月份完工，采取电动吊篮外挂的方
2、式进行外墙施工。发生事故时，现场作业人员正在使用吊篮悬挂支架结构从宿舍楼楼外地面往楼顶部吊运配重。（二）事故相关单位情况北京市液化石油气公司设备工程分公司及北京液化石油气公司南郊分公司，同为北京市液化石油气公司的直属分公司，取得安全生产许可证，具备市政公用工程施工总承包叁级资质。北京索创机械设备有限公司，成立于 2013 年 10 月 30 日，住所为北京市丰台区丰桥路七号院 16 号楼西段杰成盛世大酒店 8289。经查，该单位未在注册地设置办公室，没有其他固定从业人员，未建立健全相关安全生产管理制度，事故当天的现场作业人员肖某某等未取得吊篮安装、拆除相关资格证书。（三）合同等签订情况北京市液
3、化石油气公司设备工程分公司（甲方）与北京索创机械设备有限公司（乙方）签订了高处作业电动吊篮租赁合同、高处作业吊篮租赁安全协议书、南郊分公司办公楼改造吊篮安装、拆除工作安全协议，双方约定：每台吊篮每天租金为 100 元；甲方负责对乙方施工人员进行入厂安全教育、施工现场安全技术交底、办理进场手续等。（四）行业、属地监督管理情况经了解，区城管委（行业）、太平桥街道办事处（属地）对北京液化石油气公司南郊分公司开展了安全生产日常监督管理工作。二、事故经过及救援情况2019 年 5 月 10 日 7：30 左右，在丰台区万泉寺 358 号，北京市液化石油气公司设备工程分公司在北京液化石油气公司南郊分公司院
4、内三鳞办公用房、南郊办公楼、南郊宿舍楼改造施工过程中，现场作业人员使用吊篮悬挂支架结构从宿舍楼楼外地面往楼顶部吊运配重（约 25 公斤）时，在宿舍楼顶部西北角的作业人员肖某某随同倒塌的吊篮悬挂支架结构坠落地面（高度约 7.5 米）。现场人员拨打 120、999、110，急救医生赶到现场确认其死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区城管委、区住建委、太平桥街道办事处等单位领导及工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。事故共造成 1 人死亡。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故
5、原因及性质。（一）直接原因高处临边作业人员未系挂安全带、未正确佩戴安全帽是造成事故的直接原因。经查，作业人员肖某某（死者）在宿舍楼顶部西北角临边作业时未系挂安全带、未正确佩戴安全帽，其行为违反了建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准（北京市 DB11/945-2012）第 2.1.7 条和第 2.1.6 规定（凡在坠落高度距基准面 2 米（含 2 米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带；进入施工区域的所有人员，必须正确佩戴安全帽，系好下颌带）。（二）间接原因1.施工现场未按照临边防护标准搭设防护栏杆。经查，作业人员肖某某（死者）所在宿舍楼西北角作业区的临
6、边防护不符合建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准（北京市 DB11/945-2012）第 2.7.5 条规定（楼层临边结构低于 1.2m 的，应按照临边防护标准搭设防护栏杆）。2.作业人员未经安全生产教育培训合格。经查，作业人员肖某某（死者）等为北京索创机械设备有限公司临时雇用人员，未办理进场手续（出入证），未经安全生产教育培训合格。3、施工现场未严格落实安全生产责任制。作业人员肖某某（死者）等进场施工作业，北京索创机械设备有限公司未向北京市液化石油气公司设备工程分公司项目部报告；作业人员进场检查留于形式；施工项目部对作业人员的安全教育、技术交底、进场手续办理未严格审查。（三）事故性质根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。四、事故处理建议参照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：（一）北京索创机械设备有限公司经理林某某未认真履行职责，未建立健全相关安全生产管理制度。区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。
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