1、GB30871GB3087120222022安全安全作业作业票（证票（证）样样式式填写模板填写模板动火动火安安全作业全作业票（票（证）证）样式样式填写模板填写模板（一）动火安全作业票（证）编号：DH2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请时间2022 年 9 月 30 日 8 时 00 分作业内容甲苯管道泄漏焊接动火地点甲苯储罐区围堰内动火作业级别特级一级二级动火方式切割、电焊动火作业实施时间自 2022 年 9 月 30 日 8 时 10 分始 至 2022 年 9 月 30 日 11 时 00 分止动火作业负责人动火人（具备特种作业证人员）动火分析时间9 月 30 日 8 时
2、 10 分月日时分月日时分分析点名称甲苯储罐区围堰内及焊接管道内甲苯数据分析数据（10%LEL）甲苯气体数据 0分析人涉及的其他特殊作业临时用电作业 LD2022093001、盲板抽堵作业 MB2022093001风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线
3、未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（1）块10其他安全措施：接消防水袋一根编制人：安全交底人接受交底人动火措施初审人监护人作业单位负责人意见同意作业签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 12 分动火点所在车间（分厂）负责人同意作业签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 13 分安全管理部门意见同意作业签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 15 分动火审批人意见同意作业签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 16 分动火前，岗位顶班班长验票
4、已验票，现场安全措施已落实到位签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 20 分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理签字：2022 年 9 月 30 日 10 时 40 分受限受限空空间安全间安全作业作业票（证）票（证）样样式式填写模板填写模板（二）受限空间安全作业票（证）编号：SX2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请时间2022 年 9 月 30 日 8 时 00 分受限空间所属单位仓库受限空间名称甲苯储罐作业内容甲苯储罐内焊接维修受限空间内原有介质名称甲苯作业实施时间自 2022 年 9 月 30 日 8 时 10 分始 至 2022 年 9 月 30 日 11 时
5、 00 分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业动火作业、盲板抽堵作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001、MB2022093001危害辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准50mg/m小于 10%LEL 19.5%21%分析数据0020%8:10储罐底部作业处0020.2%8:12储罐中部0020.3%8:14储罐上部序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进
6、行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：佩戴隔绝式呼吸防护装备，并拴带救生绳编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见安全措施已落实，同意作业签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 15 分审批单位负责人意见同意作业签字：2022 年 9 月 30 日 8 时 20 分完工验收受限空间作业已完成，现场已清理，已检查受限空间内未遗留工具及其他物品签字：2022 年 9 月 30 日 10 时 40 分盲板盲板抽抽堵安全堵安全作业作业票（证）票（证）样样式式填写填写（三）盲板抽堵安全作业票（证）编号：MB
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