1、编号：射线探伤安全作业票HSE-01-04-33-C01第一联第一联.申请单位申请单位申请单位施工单位施工单位装置或区域装置或区域射线种类射线种类强度强度安全距离安全距离作业时间作业时间年月日时分至年月日时分休息时段休息时段作业内容作业内容作业负责人作业负责人电话电话现场联络人现场联络人电话电话风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认（确认（/）生生产产风风险险1施工单位无资质取消作业资格2射线探伤人员无资质取消作业资格3安全距离计算有误取消作业许可4射线探伤区域有其他作业先保证正常生产，必要时取消探伤作业5生产人员健康受损害配备便携式剂量检测仪6与作业负责人和现场联络人通讯不畅保证联系方
2、式有效7无应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作作业业风风险险1未及时告知相关单位必须告知探伤影响区域的其他单位2探伤装置未处于良好使用状态确保完好并定期进行检测3作业设备和工具未检查作业前检查，包括能源回收装置、瞄准仪、铅板等4警戒区不明确划定警戒区，设警戒线并挂危险标志，夜间设置灯光信号5射线探伤作业超剂量作业人员应配备剂量检测仪6夜间作业无照明配备合格的照明设备7作业结束射源未及时处理保证专用运输工具在结束后运送射源离开现场8劳动防护用品不全安全帽护目镜防飞溅面罩防护鞋 防酸碱服自背式空气呼吸器 射线防护服 手套 安全带 逃生器耳塞；
3、其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作作业业人人员员姓名工种是否持证姓名工种是否持证警警戒戒人人员员姓名工种作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时分申请单位部门负责人或领导意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分申请单位作业负责人签字：注：1、风险辨识及削减措施确认人在实
4、施项画，在未实施项画2、附施工方案和作业平面图3、本作业票保存期为一年编号：射线探伤安全作业票HSE-01-04-33-C01第二联第二联.作业人员申请单位申请单位施工单位施工单位装置或区域装置或区域射线种类射线种类强度强度安全距离安全距离作业时间作业时间年月日时分至年月日时分休息时段休息时段作业内容作业内容作业负责人作业负责人电话电话现场联络人现场联络人电话电话风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认（确认（/）生生产产风风险险1施工单位无资质取消作业资格2射线探伤人员无资质取消作业资格3安全距离计算有误取消作业许可4射线探伤区域有其他作业先保证正常生产，必要时取消探伤作业5生产人员健康
5、受损害配备便携式剂量检测仪6与作业负责人和现场联络人通讯不畅保证联系方式有效7无应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作作业业风风险险1未及时告知相关单位必须告知探伤影响区域的其他单位2探伤装置未处于良好使用状态确保完好并定期进行检测3作业设备和工具未检查作业前检查，包括能源回收装置、瞄准仪、铅板等4警戒区不明确划定警戒区，设警戒线并挂危险标志，夜间设置灯光信号5射线探伤作业超剂量作业人员应配备剂量检测仪6夜间作业无照明配备合格的照明设备7作业结束射源未及时处理保证专用运输工具在结束后运送射源离开现场8劳动防护用品不全安全帽护目镜防飞溅面罩防
6、护鞋 防酸碱服自背式空气呼吸器 射线防护服 手套 安全带 逃生器耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作作业业人人员员姓名工种是否持证姓名工种是否持证警警戒戒人人员员姓名工种作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时分申请单位部门负责人或领导意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分申请单位作业负责人签字：注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画2、附施工方案和作业平面图3、本作业票保存期为一年编号：射线探伤安全作业票HSE-01-04-33-C01第三联第三联.警戒人员申请单位申请单位施工单位施工单位装置或区域装置或区域射线种类射线种类强度强度安全距离安全距离作业时间作业时间年月日时分至年月日时分休息时段休息时段作业内容作业内容作业负责人作业负责人
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