1、“813”氢气爆炸事故2004 年 8 月 13 日 9 时 10 分,某油田电力集团宏伟热电厂化学分厂盐酸储罐发生爆炸,将储罐上方屋顶崩开,检修班专业焊工张某从罐上摔落地面后,被掉落的混凝土盖板压住,送医院抢救无效死亡。一、事故经过一、事故经过某油田电力集团宏伟热电厂地处大庆市让胡路区马鞍山,是一个集发电、供热为一体的燃煤电厂。1997 年投产,主要担负着向大庆炼化分公司发电、供热,向乘风庄和银浪地区提供冬季民用采暖供热任务。化学分厂共有六个班组,检修班负责该分厂所属各设备的维护。2004 年 8 月 12 日 8 时左右,化学分厂安全员在检查过程中发现卸酸站 1#酸罐(容积 50 立方米,
2、钢质内衬橡胶,装 30%左右的盐酸)排污管根部泄漏,当时由于酸雾较重,人员无法靠近。8 月 13 日上午,化学分厂检修班长刘某带领本班人员张某、李某、孙某、毕某到卸酸站处理 1#酸罐排污管漏点,8 时开工作票,8 时 10 分开始检修。为了把酸罐排空,班长刘某带领人员注水后将水排净。9 时,刘某、张某、李某上到罐顶准备打开人孔对漏点进行检查,因螺丝腐蚀锈死,三人动用火焊切割螺丝。切割作业进行 10 分钟左右,突然一声巨响,酸罐人孔盲板被崩开,气流冲击致使房盖被崩开 23 米左右的洞,造成焊工张某跌落地面后,被掉落的混凝土盖板块压住,送医院抢救无效,于 10 时 10 分左右死亡。二、事故原因二
3、、事故原因(一)直接原因(一)直接原因卸酸站 1#酸罐内衬脱落,造成酸罐钢质罐壁直接与内盐酸接触反应,产生氢气,与罐内空气形成爆炸性混合气体,被火焊引爆,造成爆炸。(二)间接原因(二)间接原因1、电焊工张某安全意识淡薄,对存在的安全隐患认识不足,严重违反操作规程,属违章操作。2、检修班长刘某,安全意识淡薄,思想麻痹,作为工作负责人没有较好地履行自己的职责,不遵守“两票三制”,没有识别工作过程中的风险点,也没有采取相应的保障措施。工作前对酸罐本体的清洗情况没有进行认真检查和落实,该项工作的安全交底不细,监护不到位,违章指挥。3、化学分厂主任兰某,在日常的安全生产管理过程中,忽视安全生产,对职工要
4、求不严,管理不细,没有对安全教育和监督工作做深入细致的工作,对重大作业项目没有靠前指挥,现场“三违”现象严重,没有较好地履行安全第一责任人的职责。(三)管理原因(三)管理原因1、宏伟热电厂化学分厂日常安全管理不到位,无视厂纪厂规,在对盐酸罐的日常维护、检修工作中,没有按照宏伟热电厂化学设备检修规程操作,缺乏对职工的安全教育与监督,致使职工安全意识淡薄,没有按照 IMS(一体化管理体系)文件的要求,将 IMS“两书一表”与实际工作有机结合,风险辨识不充分,控制措施不落实,安全生产职责界定不清晰、管理控制不到位。2、宏伟热电厂 HSE 监督站在日常的现场安全监督工作中,对基层单位 IMS“两书一表
5、”实施、现场的规范操作缺乏监督力度,对兼职监督员的管理与考核不到位,安全生产责任制落实不到位。3、宏伟热电厂安全质量环保部在日常安全管理工作中,安全生产责任制落实不到位,安全管理工作存在死角,缺乏对职工的安全教育,缺乏对基层单位 IMS“两书一表”与实际工作结合的指导。三、事故教训及防范措施三、事故教训及防范措施(一)安全生产第一责任人认识不清足,安全责任落实不(一)安全生产第一责任人认识不清足,安全责任落实不到位,安全管理工作不力,没有真正沉到基层。到位,安全管理工作不力,没有真正沉到基层。要认真吸取这起事故教训,进一步完善各项安全生产管理措施,查找工作中的漏洞、不足,落实安全生产责任制,严
6、格操作纪律,加强对员工的安全知识学习、培训,实现安全生产。(二)检修现场有章不循,违章作业。(二)检修现场有章不循,违章作业。要进一步明确分工,落实各级生产人员的安全职责,加强对工作票、操作票和动火票的管理,严格履行执行程序。加强锅、容、管、特安全管理,严格执行年度检验计划,杜绝无证上岗等为重点强化全厂安全管理工作。严格查处违章指挥、违章作业现象,确保生产安全。(三)职工安全意识淡薄,自我防护能力差。(三)职工安全意识淡薄,自我防护能力差。要进一步提高广大干部职工技术素质和综合应用能力,使生产人员能够深刻理解和熟练掌握规程的每一个条款,并能很好的运用到实际工作中。把执行规程变成员工的自觉行动,提高全体干部职工的安全意识,创造安全生产新局面。(四)基层单位既没有把安全措施做到位,又不认真进行(四)基层单位既没有把安全措施做到位,又不认真进行现场检查核实,安全管理部门失察,现场检查核实,安全管理部门失察,HSEHSE 监督失效。监督失效。对每一项施工作业和生产操作项目要按要求实施好 HSE 监督,对关键装置和要害部位,涉及有毒有害场所的作业项目,HSE 监督站要派监督员实施现场监督。?20