1、张家口祥安建材有限公司 927 机械伤害事故调查报告2017 年 9 月 27 日 8 时左右，张家口祥安建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 150 万元。事故发生后，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的关规定，桥东区人民政府成立了由区安监局、桥东公安分局、区监察局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证，询问有关人员，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范整改措施意见。现将有关
2、情况报告如下：一、事故责任单位概况张家口祥安建材有限公司成立于 2015 年 12 月 8 日，公司类型为有限责任公司。法定代表人：禹伟，监事:陈婧蕊。注册资本：捌拾万元整。公司地址：河北省张家口市宣化县大仓盖镇赵家屯村。统一社会信用代码：91130721MA07LL2WXT。经营范围：建材销售、水泥制造品、市政工程施工、房地产经纪服务,现有员工 6 人。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过（一）事故发生经过2017 年 9 月 27 日 6 时 30 分左右,张家口祥安建材有限公司开始生产作业，王继诚操作搅拌机，刘忠义和侯清 2 人做模子，唐吉富铲料、铲石子。8 时左右，王继诚在搅拌
3、机料坑内清理沙石时，料斗的钢丝绳锁扣脱落，导致料斗从三米高的架子上滑落，坠入搅拌机料坑内，将在料坑内的王继诚挤压在下面，致其胸、腹及头部受伤。（二）救援过程（二）救援过程事故发生后，唐吉富听到王继诚喊叫，就跑了过去，看到王继诚被搅拌机料斗压在料坑里，叫来刘忠义和侯清 2 人把王继诚从料坑内救出，李海云拨打企业负责人禹伟电话，并按指示拨打 120 电话求助，王继诚被送到河北北方学院附属第二医院，9 时王继诚经抢救无效死亡。（三）事故报告情况（三）事故报告情况2017 年 10 月 1 日上午 10 时 30 分，桥东区安监局接到宣化区大仓盖镇人民政府关于王继诚工伤死亡情况的报告，立即派人到大仓盖
4、镇张家口祥安建材有限公司核查情况，经核查确定：2017 年 9 月 27 日 8 时左右，张家口祥安建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，事故发生后该企业负责人未按规定向相关部门报告事故情况。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因搅拌机料斗的钢丝绳锁扣脱落，料斗滑落砸中在料坑内进行清理作业的王继诚，导致其受伤死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.安全管理不到位。安全管理不到位。未建立安全生产规章制度和操作规程，未对作业现场进行有效的安全监督和管理。2.2.安全教育不到位。安全教育不到位。未对员工进行安全教育培训，员工安全意识淡薄，对其工作岗位存在
5、的危险因素缺乏足够的认识，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。3.3.隐患排查不到位。隐患排查不到位。未对设施设备进行安全检查，未发现料斗钢丝绳锁扣存在的安全隐患。（三）事故性质（三）事故性质这起事故是由于企业安全管理制度不健全，安全教育培训、现场安全管理、隐患排查治理不到位引发的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员（一）免于追究责任人员1、王继诚，张家口祥安建材有限公司员工，安全意识淡薄，在未对料斗安全状况进行有效确认的情况下进入料坑从事清理作业，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）建议移交司
6、法机关处理的责任人员（二）建议移交司法机关处理的责任人员2、禹伟，祥安建材有限公司法定代表人兼经理，负责公司全面工作。未履行主要负责人安全管理职责，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，且事故发生后瞒报事故，建议移交司法机关依法追究其责任。（三）对事故责任单位的行政处罚建议（三）对事故责任单位的行政处罚建议张家口祥安建材有限公司不落实安全生产主体责任，未建立安全生产规章制度和操作规程,作业现场安全管理不到位，员工安全培训教育不到位，对事故发生负有责任，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第 14 条第二款规定，建议由桥东区安监局对其罚款 50 万元；事故发生后，祥安建材有限公司瞒报事故，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第（一）项规定，建议由桥东区安监局对其罚款（一）项规定，建议由桥东区安监局对其罚款 100100 万元。万元。合计处罚 150 万元。五、事故防范和整改措施（一）切实加强安全管理（一）切实加强安全管理张家口祥安建材有限公司要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定，建立健全企业的安全生产责任制度、各项规章制度、安全操作规程，严格落实企业的主体责任，形成安
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