1、1企业特种设备运行、维修、保养登记表企业特种设备运行、维修、保养登记表（年度）年度）设备名称型号主要技术参数已使用年限日 常安 全管 理措 施运行情况维 修保 养情 况填表人：2安安 全全检检 查查 记记 录录 表表检查日期：年月日注:1、检查类别包括自查、互查、上级检查等；2、存在问题达到事故隐患级别的要填入“事故隐患登记表”。检查类别组织检查人记录人受查部门参加人员签名检查情况及存在问题处 理 措 施 及 意 见被查负责人签字:年月日检查负责人签字:年月日3编号：编号：号号编号：编号：号号隐患整改通知单存根隐患整改通知单存根事故隐患整改通知单事故隐患整改通知单受查部门检查人检查时间存在问题
2、:检查处理意见:受查单位意见:负责人年月日:经年月日安全生产现场检查,你单位存在下述主要问题,限于年月日前整改,并将整改完成情况于整改后 3 日内填好“隐患整改反馈单”报。存在问题：检查人签 字负责人签字年月日4事故隐患整改反馈单事故隐患整改反馈单：现将单位事故隐患整改情况反馈如下：整改内容：整改措施:验收结果:验收人员(签名):完成日期年月日整改负责人签名反馈日期年月日5事事 故故 隐隐 患患 登登 记记 表表（年度）检查检查日期日期受检部门受检部门隐患情况隐患情况整改措施整改措施防范措施防范措施整改完整改完成时间成时间检查负检查负责人责人整改责整改责任人任人验收负验收负责人责人备注备注6危
3、险源监控管理表危险源监控管理表年月日单位名称单位地址电话主要负责人危险源名称评定等级危险源部位等级评定机构名称可能引发的后果危险源（点）管理现状检测情况评估情况监控情况应急措施备注7危险源监控管理登记表危险源监控管理登记表序号序号单位名称单位名称危险源名称危险源名称级别级别所在部位所在部位危险因素危险因素可能发生的可能发生的危险危险第一责任人第一责任人监控责任人监控责任人采取措施采取措施8反反“三违三违”活动记录表活动记录表注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打“”；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。时时 间间年月
4、日时分部部 门门 地地 点点三违类别三违类别违章指挥违章作业违反劳动纪律部门负责人部门负责人检查方式检查方式自查部门检查上级检查其它“三违三违”责任人责任人三违经过及危害分析:处理情况年月日批准人签字经办人签字记录人签字9安安 全全 事事 故故 上上 报报 表表事事故故概概况况发生时间发生时间事故损失事故损失事故责任人事故责任人发生地点发生地点事故类别事故类别上报时间上报时间事故经过、人员伤亡、财产损失及处理情况事故经过、人员伤亡、财产损失及处理情况：10安全事故分析会议记录安全事故分析会议记录表表会议时间会议时间会议地点会议地点主持人主持人记记 录录 人人参加人员签名参加人员签名事故发生时间
5、事故发生时间事故地点事故地点事故主要事故主要责任人责任人事故次要事故次要责任人责任人事故损失事故损失事事故故原原因因分分析析采取防采取防范措施范措施处处理理意意见见11安全事故安全事故统计统计表表序号序号发生时间发生时间部门部门伤亡者伤亡者姓名姓名性性别别年年龄龄工工种种工工龄龄事故简况事故简况事故分析事故分析事故损失事故损失事故类事故类别别事故责事故责任人任人时间时间性质性质12事事 故故 管管 理理 登登 记记 表表事故发事故发生时间生时间事故地点事故地点事故类别事故类别事故性质事故性质事故事故责任人责任人事故经事故经过及事过及事故原因故原因事故损事故损失及危失及危害害防范措防范措施及处施
6、及处理意见理意见备注备注13安安 全全奖奖 励励 记记 录录 表表奖励日期奖励日期奖励部门或个人奖励部门或个人主主 要要 理理 由由奖 励 物 品奖 励 物 品或现金（元）或现金（元）授授 奖奖 部部 门门备注备注14安安 全全处处 罚罚 记记 录录 表表时间时间姓名姓名工作岗位工作岗位（作业种类）（作业种类）处罚原因处罚原因处置意见处置意见批准部门批准部门或批准人或批准人事后继续处理情况事后继续处理情况备注备注15劳劳 动动 防防 护护 用用 品品 采采 购购 记记 录录 表表防护用品名称防护用品名称防护用品防护用品生产（经营）单位生产（经营）单位许可证号许可证号购进日期购进日期购进数量购进数量防护用品使用期限防护用品使用期限采购负责人采购负责人（签字）（签字）16劳保用品发放台账劳保用品发放台账（年）部部门：门：姓姓名名品名：品名：品名：品名：品名：品名：品名：品名：领用日期领用日期领用人签名领用人签名单位单位数量数量单位单位数量数量单位单位数量数量单位单位数量数量合 计17消防器材、防护配置情况登记表消防器材、防护配置情况登记表编号编号器材名称器材名称购置日期购置日期安放位置安放
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