1、湘潭经开区意茂钢结构经营部“4.11”高处坠落事故调查报告2022 年 4 月 11 日 20 时 50 分左右，湘潭经开区意茂钢结构经营部员工在湘潭某某机械制造股份有限公司二厂区金工车间东侧进行铆焊作业时发生一起高处坠落事故，伤者赖某斌经抢救无效于 2022 年 5 月 2 日死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2022 年 5 月 9 日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会,湘潭市公安局九华分局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员进行立案监督，并报告市纪委监委。事故调查组按照“四不放过”和“科
2、学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。一、事故有关情况（一）事故相关单位基本情况（一）事故相关单位基本情况1.1.湘潭某某机械制造股份有限公司概况湘潭某某机械制造股份有限公司概况（1 1）湘潭某某机械制造股份有限公司基本情况）湘潭某某机械制造股份有限公司基本情况湘潭某某机械制造股份有限公司（以下简称湘潭某某机械制造股份有限公司（以下简称“某某机械公某某机械公司司”）成立于）成立于 20052005 年年 7
3、 7 月月 4 4 日，为股份有限责任公司，法定代日，为股份有限责任公司，法定代表人沈某良。表人沈某良。经营范围为电气机械及器材、钢结构件的制造和销售，金属材料的销售，装卸搬运服务，仓储服务等。（2）安全生产管理情况某某机械公司成立了安全生产委员会，常务副总经理韩某志担任主任，生产副总经理陈某华、安环部部长廖某平及各车间、部门负责人为成员。安全生产委员会办公室设在安环部，具体承担公司日常安全管理工作。公司下设一厂区、二厂区、三厂区，每个厂区明确了分管安全生产的副总，并设置了安全管理员。田某锋任二厂区三车间主任，黄某任三车间安全员某某机械公司建立安全生产责任制度安全检查及隐患整改制度安全奖惩制度
4、安全教育培训制度相关方 HSE（职业健康安环）管理制度特种设备安全管理制度吊索具安全管理制度劳务外包管理办法等安全生产管理制度，制定了常用吊索具选用手册、起重机械等设备的操作规程。根据某某机械公司劳务外包管理办法，某某机械公司设立了劳务外包管理小组，组长由公司总经理傅某武担任，副组长由人力资源部部长张某军担任。下设外包队管理办公室（以下简称“外管办”），人力资源部具体承担外管办职责，张某军兼任办公室主任。劳务外包管理办法规定了劳务外包单位入场的流程。（3）相关合同签订情况2022 年 2 月 1 日，某某机械公司与湘潭经开区意茂钢结构经营部续签加工承揽合同，将厂内盾构机钢结构件毛坯制造（含物料
5、转运准备、铆装、焊接、矫正、清整、装配等工序）发包给湘潭经开区意茂钢结构经营部合同中明确了双方的安全管理责任。某某机械公司按照加工承揽合同中的约定对意茂钢结构经营部提供了场地、图纸、设备设施及辅助工具，进行了技术交底及安全教育培训，开展了相应的监督、检查、考核及验收等工作。2.2.湘潭经开区意茂钢结构经营部概况湘潭经开区意茂钢结构经营部概况（1 1）湘潭经开区意茂钢结构经营部基本情况）湘潭经开区意茂钢结构经营部基本情况湘潭经开区意茂钢结构经营部（以下简称湘潭经开区意茂钢结构经营部（以下简称“意茂经营部意茂经营部”）成立于成立于 20192019 年年 3 3 月月 1313 日，为个体工商户，
6、经营者为彭某觉，日，为个体工商户，经营者为彭某觉，经营范围为钢结构制作、加工、销售及安装服务等。经营范围为钢结构制作、加工、销售及安装服务等。（2）安全生产管理情况意茂经营部经营者彭某觉负责全面工作，口头任命彭某意为现场负责人，由彭某意具体管理十名作业人员（含焊工、铆工、打磨工）。意茂经营部未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未全面落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理，未设立兼职安全管理人员。（3）死者基本情况赖某斌，男，殁年 36 岁，事发前为湘潭经开区意茂钢结构经营部铆工（未签订劳动合同）。（二）现场勘查情况（二）现场勘查情况事故发生在某某机械公司二厂区的金工车间东侧 1 号八米立车作业区。中折盾位于 1 号八米立车一侧，通过 1 号八米立车对中折盾顶部的铰接密封调整环 1（以下简称“密封环”）车定位止口。中折盾直径约 6350，高度约 2690，共有 12个扇形镂空孔，每个扇形镂空孔尺寸长约 2920、最宽 1512、厚度 50，重量约 50000。中折盾顶部临边未设置防护栏杆，扇形镂空孔未进行封闭或安装防坠落兜网。（详见下图1、图 2）（图 1）（图
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