1、原湖南省衡阳木材厂“415”高处坠落事故调查报告2015 年 4 月 17 日 14 时 48 分，原湖南省衡阳木材厂员工在中纤板车间屋面维修石棉瓦时发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡,直接经济损失 88.88 万元。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例和衡阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，5 月 21 日，衡阳市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市总工会、市国资委、珠晖区安监局等单位组成市政府“415”事故调查组（调查组名单见附件 1）。同时邀请了衡阳市人民检察院参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周
2、密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位基本情况（一）相关单位基本情况1、原湖南省衡阳木材厂（以下简称木材厂），始建于1958 年，属于国有中二型企业；改制时有职工 987 人（其中：在职 482 人，离退休 505 人）主要产品由竹木胶合板，中密度纤维板、大芯板、家具等。由于多方面原因，企业于 2001 年全面停产，由生产经营转为租赁经营，2003 年启动破产改制程序，2009 年 8 月由市中级法院裁定依法破产改制，并由原登记机关办理湖南省衡阳木材厂
3、注销登记手续。2011 年 12 月以“先安置，后处置”方式实施改制，并由衡阳弘湘国有资产经营有限公司（以下简称弘湘公司）、衡阳市林业局、原湖南省衡阳木材厂 3 方签订了改制工作协议书；2014 年 8 月改制验收合格，同时进行了资产移交；现木材厂破产清算组有留守人员 35 人，主要是管理维护资产，实施租赁经营。中纤板车间情况：中纤板车间由木材厂与香港启泰（中国）有限公司合作建设，1997 年建成投产，规模为年产中密度纤维板 3 万立方米，总投资 2600 万元。2001 年企业全面停产后转为租赁，到 2008 年因资源和市场方面的原因，无人愿意租赁，一直处于闲置状态，由于是一条完整的生产线，
4、短期内无法处置，故一直由清算组管理维护。2、衡阳弘正国有资产管理有限责任公司（以下简称弘正公司）。成立于 2011 年 12 月，住址：衡阳市高新开发区华新大道；公司经市国资委批准，由弘湘公司出资经营管理的机构；注册资本：壹仟万元；经营范围：国有资产接收、托管、代管、维护及运营；通知经营、管理和再投资；企业改制后资产处置变现的前期准备和策划等，法定代表人蒋永忠。（二）屋面石棉瓦检修情况（二）屋面石棉瓦检修情况中纤板车间建成时间较长，屋面以石棉瓦盖顶，至地面约11 米，成人字形，屋面边缘有一排水槽，人可以在水槽内通行，期间屋面经过多次检修，这次是因为屋面石棉瓦有几处下移，雨水进入车间，损坏机器设
5、备，安排了人员检修。（三）木材厂资产移交情况（三）木材厂资产移交情况依据企业改制政策以及弘湘公司与衡阳市林业局、木材厂签订的企业改制协议，衡阳市林业局、木材厂应当向弘湘公司履行移交改制企业资产的职责和义务。2014 年 8 月，为了加强国有资产的经营管理，经市国资委同意，弘湘公司依法委托弘正公司全权负责接收和管理木材厂移交的企业资产，并签订了资产移交确认书。（四）安全管理情况（四）安全管理情况木材厂成立了安全生产管理委员会,厂长唐茂林任主任，该厂属老国有企业，各项安全管理制度比较齐全，制定了各级安全生产责任制，明确了各级安全生产职责，制定了各工种安全操作规程、高处作业安全操作规程、事故应急救援
6、预案等。弘正公司接管木材厂后，根据厂内实际情况，制定了安全生产管理制度（试行），提出了管理要求，并每月组织一次安全检查，排查安全隐患，安全管理体系和安全管理制度正在逐步健全和完善中。二、事故发生经过及抢救过程2015 年 4 月 15 日上午，木材厂物管部部长梁祚力安排贺爱华维修生产区水沟，上午由于维修水沟任务量不大，贺爱华在工作过程中向物管部梁祚力建议（当时副厂长孙衡生也在场）：下午如果有时间就到中纤板车间房顶检瓦，梁祚力回答并要求说：“可以，但必须叫上我和廖建华或孙衡生一起监护协助，并到电工房拿上保险带、保险绳、安全帽”。当时贺爱华回答说：“可以，下午来拿”。当天下午约 2 点 20 分贺爱华未按领导要求自作主张，既未通知上述三人到场，也未按要求到电工房拿保险带、保险绳和安全帽，私自叫上在厂里搞厂区卫生的庞尝桃，两人从车间内的梯子上到房顶，沿屋面边缘的排水槽到达检修处。约下午 2 点 48 分，贺爱华未采取任何安全措施，从石棉瓦上慢慢往上爬，爬到一块石棉瓦下滑处（3米），用马钉把石棉瓦抬起来往上推，庞尝桃站在排水槽用木棍把石棉瓦往上顶，突然听到瓦破碎的声音，庞尝桃叫贺爱华赶快抓住横
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