1、“71”丹灶起重伤害事故调查报告2017 年 7 月 1 日 9 时许，位于佛山市南海区丹灶镇金沙城南工业区的佛山市南海金顺铝业有限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。该公司工人王道珍在对简易桥式起重机（以下简称起重机）及导轨进行清扫的过程中，由于起重机操作人员张世长操作失误,导致王道珍被起重机夹伤，经送金沙医院抢救无效，于当日下午 14 时许死亡。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“71”丹灶起重伤害事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局
2、南海分局、总工会、人社局、市场监督管理局（质监）、丹灶镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：“71”丹灶起重伤害事故。（二）事故发生时间：2017 年 7 月 1 日上午 9 时许。（三）事故发生地点：佛山市南海区金沙城南工业区佛山市南海金顺铝业有限公司氧化车间。（四）事故单位（个人）：佛山市南海金顺铝业有限公司。（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：1 人死亡。（七）直接经济损失：约 85 万元。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况
3、佛山市南海金顺铝业有限公司（以下简称金顺公司），营业执照统一社会信用代码：91440605784880578X；住所：佛山市南海区金沙城南工业区；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘玲汉；注册资本：人民币壹佰伍拾万元；成立日期：2006 年 1 月 24 日；营业期限：长期；经营范围：加工、产销：铝型材制品；铝型材着色加工；销售：铝锭、锌锭、铜、合金铝、有色金属（贵、废旧金属除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。张世长，男，汉族人，1968 年 5 月 10 日出生；公民身份号码：433122*102551；住址：湖南省泸溪县白沙镇红岩村二组。张世
4、长是金顺公司氧化车间起重机操作人员。（二）死（伤）者的基本情况死者王道珍，男，土家族，1961 年 3 月 3 日出生；公民身份号码：522226*03201X；住址：贵州省印江土家族苗族自治县木黄镇革底村一组。王道珍是金顺公司氧化车间起重机操作人员，负责型材的氧化着色。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：2017 年 7 月 1 日上午 7 时 40 分左右，金顺公司氧化车间带班主任谢齐友安排李顺兵、李兴兵、张世长、王道珍四人对氧化车间进行清扫工作，其中王道珍负责清扫起重机及导轨。2017 年 7 月 1 日上午 9时许，王道珍在 3 号起重机司机室对面的端梁上进行清扫作
5、业。王道珍站在 3 号起重机端梁上的立柱内侧，呼叫张世长操作 3 号起重机向 4 号起重机方向移动。张世长按指示操作 3 号起重机运行的过程中，王道珍被 3 号起重机立柱和墙柱夹住上半身不能脱身。金顺公司员工割断 3 号起重机立柱将王道珍救出，并将其送至佛山市南海区第八人民医院救治。2017 年 7 月 1 日下午 14 时 30 分，王道珍经抢救无效死亡。（二）事故救援过程：事故接报后，丹灶安监局、丹灶派出所、高海村委会等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查并开展善后处理。（三）事故善后处理情况：事故发生后，丹灶镇政府组织金顺公司与死者家属进行赔偿事宜协商，该公司与死者家属签订调解协议书，并已
6、向死者家属支付赔偿款项。四、事故原因及性质（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：1.直接原因：王道珍违反起重机安全操作规程，站在起重机端梁上指挥张世长操作起重机，起重机运行过程中将王道珍夹在起重机立柱和墙柱之间，导致王道珍死亡。这是本起事故发生的直接原因之一。张世长违反起重机安全操作规程，明知王道珍在起重机结构上仍然操作起重机。这是本起事故发生的直接原因之二。2.间接原因：金顺公司安排未持有特种作业操作证（高处作业）的王道珍从事高处作业，未为王道珍配备安全帽、安全绳等劳动防护用品，未根据氧化车间的危险因素设置明显的安全警示标志，未在氧化车间张贴起重机安全操作规程，对现场缺乏有效监管，未能督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。这是本起事故发生的间接原因。（二）事故性质经过对事故的调查，分析事故的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。五、事故的责任认定及处理建议王道珍未持有特种作业操作证（高处作业）从事高处作业，违反起重机安全操作规程，站在起重机端梁上指挥张世长移动起重机并跟随起重机运行，导致本起事故的发生，对事故的
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