广东建华管桩有限公司“54”一般生产安全事故调查报告描述了2021年5月4日,在中山市民众镇沙仔工业区的广东建华管桩有限公司旧厂D车间发生的一人致命事故。该事故发生在一个正在运行的圆柱形管模从准备位平移到管桩机轨道的过程中,由于顶升平移机与计量平车羊角间距偏小且存在高度差问题,加上管模底部法兰盘撞击计量平车上的羊角垫块导致的设备故障,致使约重3.8吨的管模意外倾倒,造成当时正执行铲料工作的肖堂海因受到头部和胸部的压迫而死亡。事后,调查发现企业未能确保作业人员严格执行安全操作规程,并缺乏必要的防护措施和技术管理手段来消除上述隐患,特别是未按照规定的间距及标准安装部件,以及违反操作规定使员工暴露于危险环境下作业等直接、间接原因,最终被定性为责任事故。广东建华管桩有限公司“54”一般生产安全事故调查报告适用于预应力混凝土管桩及相关产品制造行业内的所有工厂和相关企业。这类企业的负责人和管理层能够通过这份文件了解生产中可能发生的危险情况以及如何有效预防和控制风险的重要性,学习并遵守严格的安全生产管理制度,加强对员工的安全培训,提高其安全意识,同时也要定期检查生产设备和操作程序是否合规,防止同类悲剧再次发生。