1、欢迎光临安全人之家https:/海陵试验区安洁洗涤厂“715”一般事故调查报告2022 年 7 月 15 日 13 时，海陵试验区闸坡镇北环路的安洁洗涤厂内发生一起一名员工从人字梯上跌落的事故（以下简称“715”事故），造成一人死亡。“715”事故发生后，海陵试验区委、区管委领导高度重视，就事故善后处置、事故调查作出重要指示。受阳江市人民政府的委托，海陵区管委会成立了以区纪委、安监、公安、人社、执法和总工会等单位为成员的事故调查小组，依法依规对“715”事故开展事故调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真负责查清事故情况，坚持调查和整改并重。事故
2、调查组通过现场勘察、调查取证、人员询问等，进行综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）事故有关单位的基本情况阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂（以下简称安洁洗涤厂），位于阳江市海陵岛闸坡镇北环路（原闸坡鱼肝油厂）。法定代表人：黄*兰，公司注册时间是 2017 年 3 月22 日，个体工商户，统一社会信用代码：92441700MA4WBHRQ4K，经营范围：洗涤服务；布草销售；酒店用品销售。安洁洗涤厂厂房面积 1000 平方米，厂内共设有 25 台包括干洗、湿洗、熨烫及折迭设备，四辆收送布草专用车，主欢迎光临安全人之家https:/要
3、服务于各大酒店、宾馆、休闲会所及连锁门店等的布草、衣物的洗涤服务。（二）事故相关人员基本情况1.谭*来（死者），男，65 岁，户籍：广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇*，身份证号码：4417021957*，于 2019 年 4 月 16 日入职安洁洗涤厂普工岗位并签订劳动合同，主要负责厂内日常清洁杂勤工作。2.黄*兰。女，61 岁，户籍：广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇*，身份证号码：4407261961*，安洁洗涤厂的法定代表人。3.王*令。男，54 岁，户籍：广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇*，身份证号码：4417021968*，于2018 年入职安洁洗涤厂，并担任厂长职务至今，负责厂内的一切管理
4、事务和安全生产工作。（三）事故现场概况事故发生在安洁洗涤厂的成品堆放车间内，因车间内的一台排气扇出现故障停止排风，谭*来脚穿拖鞋手拿螺丝刀，搬来铝质人字梯（高 320cm、底宽 163cm、脚宽 52cm，图一）摆放在车间里的排气扇下方，该车间内仅设有一台排气扇（138cm 乘 138cm，图二），排气扇安装在车间内通道的上方（图三），在没有做好安全防护措施的情况下登梯检修排气扇。经现场勘察和询问有关人员得知，7 月 16 日（事故发生后次日）厂长王*令通知其厂的兼职电工陈*溥到成品堆放车欢迎光临安全人之家https:/间检修排气扇。该电工在检修时，发现该车间的排气扇电线裸露和空气开关损坏，通
5、过用“测电笔”测试线路存在漏电现象，电工陈*溥在 7 月 16 日当天完成了排气扇的线路整改。因此该车间的排气扇在事故发生当天是存在漏电现象且不能正常运转。图一图二图三二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故经过经过现场勘察、对周边人员的询问以及车间监控显示，在 2022 年 7 月 15 日下午 13 时 15 分，谭*来搬来铝质人字梯进入成品堆放车间，当时成品堆放车间打包区域共有 11名暑期临时工，刚好背对着谭*来在各自折迭布草，大家并没在意到谭*来的行为。13 时 15 分 35 秒，谭*来将搬来的人字梯摆放在车间内的排气扇下方（该成品堆放车间内仅设有一台排气扇），脚穿拖鞋手中拿一把螺丝
6、刀，开始登梯作业检修车间的排气扇（通过对电工陈*溥的询问得知，当时排气扇存在漏电现象且不能正常运转）。13 时 19 分，安洁洗涤厂主要负责人黄*兰进入车间（其目的是到现场监督临时工的工作），当经过谭*来位置时，并未留意到谭金来的行为而进行阻止其登梯作业，而是直径走到暑期临时工折迭布草的工位旁边监督工作。欢迎光临安全人之家https:/通过观看监控发现，13 时 20 分 15 秒，谭*来站立的人字梯出现轻微抖动，几秒后梯子抖动幅度变大并伴随声响，在车间内的员工和黄*兰一齐转头望向发出声响的位置，见谭*来在梯子上站立不稳，这时梯子晃动幅度很大。在距离谭*来最近的一名员工马上赶过去想用力固定人字梯，在快接近人字梯的一瞬间，13 时 20 分 24 秒，谭*来从梯上离地约 3 米高左右跌落，头部后脑先着地，立即昏迷不醒并且鼻孔流血。（二）应急处置黄*兰见谭*来从梯上跌落倒地昏迷不醒，马上指挥一名员工立即拨打 120 求救电话，并和几名年纪较大的员工用古老的土方法（采取用拇指顶按事者的人中
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