1、太仓济丰包装纸业有限公司“11.26”机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 26 日 2 时 16 分许，位于太仓市璜泾镇的太仓济丰包装纸业有限公司印刷车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、应急管理局、璜泾镇政府、总工会等部门有关人员组成的太仓济丰包装纸业有限公司“11.26”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告
2、如下：一、事故概况事故相关单位名称：太仓济丰包装纸业有限公司事故发生时间：2019 年 11 月 26 日 2 时 16 分许事故发生地点：太仓济丰包装纸业有限公司印刷车间 1227 印刷机事故类别：机械伤害事故等级：一般事故事故直接经济损失 163.2084 万元(赔付款)死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份证号码张洪45男死亡山东370831*5433军省泗水县二、事故相关单位概况太仓济丰包装纸业有限公司，地址：太仓市璜泾镇鹿河友谊路 8 号 3 幢；法定代表人：郑显俊；注册资本：人民币 1500 万美元；公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；成立日期：2017 年 8 月 23
3、 日；营业期限：2017年 8 月 23 日至 2067 年 8 月 22 日；经营范围：生产、开发高档纸板、纸垫板、纸箱、包装纸制品及相关包装装潢的设计、印刷，销售公司自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、事故发生经过和救援情况2019 年 11 月 26 日 2 时 10 分许，在太仓济丰包装纸业有限公司印刷车间 1227 型印刷机处，1227 型印刷机前道操作工张环宇在印刷部擦板，1227 型印刷机后道操作工李文昌调整好订单去实验室测试。2 时 16 分许，1227 型印刷机机长张洪军发现收纸部机器内有卡纸现象，张洪军在未打开安全门也未关停机器的情况下，跑
4、至 1227 型印刷机收纸部东侧的区域，从收纸部东侧底部空隙伸手去取卡住的纸板，纸板被挪动后印刷机收纸架光电开关感应异物被排除，1227 型印刷机收纸架开始运行向上抬升，将张洪军脖子卡住。位于 1227 型印刷机南侧的 925 型印刷机机修工陆伟强经过发现张洪军趴在 1227 型印刷机收纸部东侧，脖子被卡在 1227 型印刷机收纸架上，陆伟强见状立即找到撬棒呼喊工友一同将张洪军从印刷机中救出，并拨打“120”，经“120”现场确认人已死亡。四、当地监管部门履职情况2019 年 1 月 4 日，璜泾镇政府与太仓市济丰包装纸业有限公司签订了太仓市工业生产企业安全告知承诺书，并下发了安全生产“六防”
5、知识培训等材料，并组织了企业负责人及安全管理人员参加安全生产主要负责人、安全员复训培训班。2019 年 3 月 29 日，璜泾镇安监办对该企业进行安全检查，发现企业未按规定建立有限空间管理台账、配备相关通讯器材及检测器材、有限空间专项应急演练材料和有限空间作业相关安全培训材料缺失的问题。企业于 2019 年 4 月 23 日完成了整改并提交了整改报告并经复查整改完成。2019 年 9 月 25 日，璜泾镇政府领导前往该企业进行安全生产检查，要求企业做好节前检查与应急值班工作，并要求企业员工遵守安全生产操作规范。五、事故原因分析和事故性质事故直接原因收纸部机器内有卡纸时，张洪军在未打开安全门也未
6、关停机器，从收纸部东侧底部空隙伸手去取卡住的纸板，导致印刷机收纸架提升将张洪军脖子卡住死亡是事故发生的直接原因。事故间接原因1.太仓济丰包装纸业有限公司现场安全监管不到位，未在 1227 印刷机作业处设置相关的安全警示标志，且未在1227 型印刷机收纸部东侧设置防护装置。2.太仓济丰包装纸业有限公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未组织制定 1227 型印刷机安全操作规程，未及时发现并消除 1227 型印刷机收纸部东侧未设置防护装置所存在的生产安全事故隐患。3.太仓济丰包装纸业有限公司对员工教育培训不到位，公司在 2019 年未对张洪军进行开展过安全教育培训，张洪军安全生产意识淡薄。事故性质事故调查组经调查分析认定：太仓济丰包装纸业有限公司“11.26”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议太仓济丰包装纸业有限公司未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，在2019 年未对张洪军进行开展过安全教育培训；未在 1227 型印刷机作业处设置相关的安全警示标志；未在 1227 型印
安全达人 