1、沈阳机床银丰铸造有限公司“1219”机械伤害事故调查报告2018 年 12 月 19 日 14 时许，沈阳机床银丰铸造有限公司商务支持部毛坯库发生机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故造成直接经济损失 110.96 万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，区政府成立了由区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会有关人员组成的沈阳机床银丰铸造有限公司“1219”机械伤害事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人
2、员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位及有关情况（一）事故单位概况单位名称沈阳机床银丰铸造有限公司性质有限责任公司代码912101227507555170成立时间2004 年 11 月 29 日地址辽中县火车站新区法人代表刘源行业铸造从业人员（人）1200单位名称沈阳市大东区鹏盛达机械加工厂性质个人经营代码210104600136426成立时间2010 年 6 月 4 日地址沈阳市大东区前进街道辛家村经营者姓名黄鹏行业机械加工从业人员（人）40（二）事
3、故单位承揽关系沈阳机床银丰铸造有限公司与沈阳市大东区鹏盛达机械加工厂签订工作承揽合同，主要承揽抓钩机及人工劈砸机铁、垃圾残物分类磁选、汽车吊作业和装载机械装卸及机动车辆运输租赁。合同附件签订了安全生产管理协议。签订了交叉作业现场安全管理协议。（三）事故时间：2018 年 12 月 19 日 14 时许（四）事故地点：沈阳机床银丰铸造有限公司商务支持部毛坯库。（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。本次事故造成 1 人死亡，死者刘刚，男，49 周岁，身份证号：21010419*712，家住沈阳市东陵区方家栏路28-4 号 4-5-3。2005 年到沈阳机床银丰铸造有限公司，工种为保管员。事故造成
4、直接经济损失 110.96 万元（六）事故类别：机械伤害二、事故发生经过2018 年 12 月 19 日 14 时许，沈阳机床银丰铸造有限公司商务支持部毛坯库保管员刘刚指挥沈阳市大东区鹏盛达机械加工厂汽车吊司机谢聪进行铸件吊运作业。刘刚先是在车上对铸件进行挂钩，然后下车指挥谢聪进行吊运，当时，铸件从北向南方向吊运，刘刚站在吊运指定位置南侧指挥。谢聪吊运铸件到指定位置上方时，刘刚站在铸件南侧扶着铸件下落，当铸件接触到下面的铸件时，下面的铸件向西南方向滑落，将刘刚挤倒了，铸件压在刘刚臀部位置。司机谢聪见状赶紧将吊运的铸件放在一边，并请在南侧清点的库房保管员罗金华帮助，用汽车吊将刘刚身上的铸件移走，
5、罗金华拨打了 120 急救电话，14 时 24 分许，120 急救车来到事发地点把刘刚拉走，准备直接送到沈阳一大二院，救护车行驶到高速口附近时，刘刚血压突然下降，于是，急救车将刘刚拉至辽中区人民医院进行急诊处理。15 时 30 分，刘刚被 120 急救车从辽中区人民医院转往中国医科大学附属盛京医院，17 时 12 分到达中国医科大学附属盛京医院，19 时，刘刚在中国医科大学附属盛京医院抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因保管员刘刚违反工作纪律，未接到指令擅自从事指挥、司锁作业，冒险站在吊运铸件运行方向上，导致事故发生,是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.沈阳机床银丰铸造有限公司方
6、面的原因：没有完善全员安全生产责任制；组织的安全检查不彻底，安全培训缺少针对性，对承揽单位的安全管理不到位，未能对吊运作业无专门人员进行现场安全管理和对承揽单位安全工作管理不到位两项问题进行及时研究和解决，对承揽单位安全生产条件审查不细。2.沈阳市大东区鹏盛达机械加工厂方面的原因：未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织对工人进行专门的安全生产教育和培训;未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，吊运作业没有安排专门人员进行现场安全管理。（三）事故性质经调查认定，沈阳机床银丰铸造有限公司“1219”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故的责任认定及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）、生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定（安监总局 13 号令）国家安全监管总局关于修改罚款处罚暂行规定等四部规章的决定（安监总局 77 号令）的有关规定，对事故单位及有关人员的责任认定和处理建议如下：（一）对事故单位的责任认定和处理建议沈阳机床银丰铸造
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