1、江苏华昌化工股份有限公司联碱车间“59”机械伤害事故调查报告2018 年 5 月 9 日 16 时 00 分左右，江苏华昌化工股份有限公司(以下简称“华昌化工公司”)联碱车间氯化铵包装线在交接班后作业准备过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.华昌化工公司位于张家港市金港镇保税区扬子江国际化学工业园南海路 1 号，企业类型为股份有限公司，法定代表人朱郁建，注册资本 63491 万元，公司成立于 1979年 12 月，经营范围：化工原料、化工产品、化肥
2、生产，煤炭销售；销售：金属材料、建筑材料、日用百货、化肥、自产蒸汽和热水；压力管道设计，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。2.事故地点：华昌化工公司联碱车间氯化铵包装线。3.现场勘查情况：现场位于江苏华昌化工股份有限公司联碱车间氯化铵包装线 2 号刮板机处，2 号刮板机位于包装线的二楼，二楼距地面高度为 3.2 米，2 号刮板机为东西走向，东高西低，进料口在西侧，小包装出料口在东侧。从楼梯上到二楼后即为 2 号刮板机的尾部，刮板机北侧槽边向北 1.45 米的立柱上安装有“1#”、“2#”的开关按钮，为 1、2 号刮板机的控制开关。刮板机尾部料槽转轮上方有一个检修孔，其尺寸为 0.4 米0.
3、4 米的正方形，平时上方有盖板盖住，料槽内部宽为 0.4 米、深度为 0.5 米。4.属地安监部门履职情况：2018 年上半年，保税区（金港镇）安环局组织对江苏华昌化工股份有限公司开展了 1 次综合检查、2 次专项检查，发现了华昌化工公司在隐患排查、人员培训和安全规章制度执行上存在缺陷并进行了指出，要求该公司按要求及时进行整改。现将检查及整改情况汇总如下：(1)、组织第三方服务单位进行了一次综合检查，共发现各类隐患 72 条，主要涉及有：甲醇罐区可燃气体报警器未设置声光报警、粗甲醇泵输送区和多元醇装置区未配置可燃气体检测器、多元醇罐区部分储罐未设置紧急切断阀、气化车间氨压缩机未设置泄漏检测报警
4、及紧急喷淋和收集装置、煤气柜未设置低限位与风机报警连锁等问题，目前经复查，72 项隐患已完成 69 项整改，其中煤气柜设置低限位报警连锁、气柜煤气管道设置氧含量超标报警连锁计划在二期原料结构调整项目投用后进行整体拆除停用，计划 9月份完成整改；空分装置高高液位连锁切断阀已采购完设备，计划系统大修时完成整改。（2）、会同市安监部门进行了 2 次专项检查，主要发现问题有：承包商管理不严，要严格审核外来作业人员执证及培训情况、加强对车间现场设备、平台维护及防腐工作、特殊作业票欠规范，网签批审阅及动火作业结束后未及时验收确认、公司特殊作业人员（高危工艺操作工）应尽快安排培训并执证。上述问题部分已整改到
5、位。设备平台维护及防腐工作在持续整改中；特殊作业人员培训已联系报名，需根据培训机构开班情况完成整改。二、事故经过及事故救援情况5 月 9 日 15 时 40 分左右联碱车间包装工班长王弟保组织召开班前会，安排了他自己和黄见明、郭德秀、王朝英四人当班时要完成 600 包 50 公斤氯化铵的包装任务。15 时50 分左右，班前会结束后包装工各自到自已岗位进行准备工作，黄见明在 1 号小包装出料口准备小包装袋。16 时左右黄见明在二楼平台上的 2 号刮板机处大喊“停刮板机”，听到喊声后操作工严晓庆立即冲到二楼将刮板机停机。当时黄见明的右腿已经被卷入检查孔下方的刮板机链条中，旁边职工发现后立即开展救援
6、，16 时 30 分左右黄见明被救下，并送到保税区医院抢救，黄见明经医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者黄见明，男，1963 年 11月生，重庆市云阳县路阳镇人。事故直接经济损失 131.6万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：包装工安全意识不强，对作业现场存在的危险因素认识不足擅自进入刮板机操作区域，右腿不慎被卷入检查孔下方的刮板机链条中，小腿被刮板机刮断直接导致事故发生。2.事故的间接原因：刮板机操作工及包装工班组长未能及时发现和纠正职工的违章作业；华昌化工公司安全生产教育培训不到位，未认真开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除生产区域的生产安全事故隐患。3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.死者黄见明，擅自进入刮板机操作区域，右腿被卷入刮板机中，小腿被刮断造成事故，黄见明对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.包装工班组长王弟保未能及时发现和纠正职工的违章作业，对作业现场安全管理不到位，王弟保对该起事故负有管理责任，建议华昌化工公
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