1、安徽宏华铸造有限公司“713”一般机械伤害事故调查报告2019 年 7 月 13 日 4 时 56 分左右，安徽宏华铸造有限公司（以下简称宏华公司）铸造车间发生一起机械伤害事故，造成1 名人员死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）的规定，县政府成立了以县应急管理局分管负责人为组长，县监察委、县公安局、县总工会、县应急管理局等部门参加的“7.13”生产安全事故调查组。事故调查组通过对事故现场勘察、调查取证、查阅相关资料及询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责
2、任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施和建议。经调查组集体讨论研究，形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况宏华公司位于含山县经济开发区，成立日期 2016 年 11 月16 日，法定代表人刘某宏（男，身份证号码：34262519*2818），统一社会信用代码91340522MA2N39002L，经营范围：铸铁件、球墨铸件、生铁盖板、窨井盖、汽车零配件制造、销售。发生事故的地点位于宏华公司生产（铸造）车间 1 号造型机区域，当天当班的 1 号造型机操作工有 2 名（李某信、代某姐），分别站在造
3、型机的两边进行操作。每天实行二班制，白班时间为 7：30:18：00，晚班时间为 18：307：00。事故发生在晚班时间。（二）事故相关人员概况（二）事故相关人员概况1、代某姐：女，含山县林头镇人，身份证号码：34262519*2546，2018 年 5 月第一次应聘到宏华公司上班，在 2018 年底辞职。2019 年 6 月再次应聘到宏华公司，从事造型机操作工，在事故中死亡。2、刘某宏：男，含山县铜闸镇人，宏华公司法定代表人、总经理，企业主要负责人。二、事故经过及救援情况7 月 12 日 21 时 30 分钟左右，代某姐到公司上班（因家里有事向班组长李某信请了两个小时假），从事 1 号造型机
4、生产线辅助下芯工作，代某姐站在 1 号造型机和 2 号造型机之间的那个机口附近，班组长李某信站在 1 号造型机另外一侧。李某信负责开机前的检查准备工作以及开机、打箱、下芯工作，代某姐辅助下芯工作。当天造型机运行设置为自动状态，整个打箱下芯过程是：一切准备就绪并运行后，反板向先前推出翻到上面，然后正板向前推出进行压实，压实后正板退回，之后反板也随之退回。这时候正板和反板大概停顿约五六秒时间，工人进行下芯工作（箱体在靠近平台边缘有两个芯孔，手稍微伸出将芯体插入芯孔内），五六秒之后造型机自动运行，重复之前的过程。工作至 7 月 13 日凌晨 4 时 56 分左右，代某姐在下芯作业时，在机器运转过程中
5、将身体探入平台内下芯，被自动运行的反板夹到身体上半身部位，身体趴在机械上面。此时，正在另外一侧下芯的李某信发现后，立即按停了他那一侧的总开关，放下反板，代某姐顺着机械倒了下去，李某信在放下反板之后就立即跑到了代某姐那一侧，看到代某姐侧身躺在地上，半个身体斜靠在造型机上，左脸有血迹，李某信呼叫几声，发现代某姐没有任何意识。随即李某信打电话将相关情况报告给车间主任胡某和安全管理人员黄某军，之后胡某打电话给总经理刘某宏，黄某军拨打了 120 电话。同时另一位车间主任张某友和几名工人也来到现场，张某友安排几名工人将代某姐抬上车辆送往安徽医科大学附属巢湖医院，在途中遇到了 120 救护车，然后转到救护车
6、送往安徽医科大学附属巢湖医院进行救治，凌晨 6 点左右，代某姐经抢救无效宣布死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因代某姐安全意识不强，未佩戴安全帽等劳动防护用品，未按照操作规程要求将机器打到有芯状态，且在机器运转过程中将身体探入平台内，被运行的反板夹到上半身部位导致死亡。（二）间接原因（二）间接原因宏华公司安全管理制度和操作规程不健全、落实不力；作息时间不合理，易造成疲劳；对员工安全教育培训不到位；作业现场安全防护设施不到位，未采取技术防范措施；对作业过程中安全风险辨识不到位，对安全事故隐患排查治理不到位，对作业现场监管不力，未能及时发现并制止作业人员的违章操作行为。（三）事故性质（三）事故性质经事故调查组一致认定，该事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理情况和建议1、代某姐，自然人，安全意识薄弱，违规作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。2、刘某宏，安徽宏华铸造有限公司主要负责人。履行安全生产管理职责不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。建议由县应急管理局依据安全生产法律法规给予刘某宏行政处罚
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