1、金华企坤钢铁有限公司“65”钢筋卷碾压致人死亡事故调查报告2019 年 6 月 5 日 8 时 9 分许,金东区江东镇雅金村金华企坤钢铁有限公司(以下简称“企坤钢铁公司”)厂区发生一起钢筋卷碾压事故,造成一人当场死亡,死者盛某,为企坤钢铁公司仓库管理员兼卸货员。事故发生后,依据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(浙江省人民政府令第 310 号),金东区人民政府成立了由区应急管理局为组长单位,区总工会、金东公安分局、区市场监督管理局、区人力资源和社会保障局、江东镇政府等为成员单位组成的联合调查组,并邀请并邀请区监察委开展事故调查。事故调
2、查组通过现场勘察、调查取证和查阅相关资料分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)金华企坤钢铁有限公司,成立于(一)金华企坤钢铁有限公司,成立于 20192019 年年 1 1 月月 4 4 日,日,位于浙江省金华市金东区江东镇雅金村金山路,法定代表人舒位于浙江省金华市金东区江东镇雅金村金山路,法定代表人舒某。某。该公司经营范围为钢材、金属(国家限制或禁止的项目除外)、建筑材料(除危险化学品、监控化学品、易制毒化学品及易燃易爆化学品)的批发、零售。营业期限为 2019 年 1 月
3、 4日至长期。(二)盛某于(二)盛某于 20192019 年年 1 1 月进入企坤钢铁公司,从事仓库管月进入企坤钢铁公司,从事仓库管理员一职,并于日常工作中兼任桥式起重机(以下简称理员一职,并于日常工作中兼任桥式起重机(以下简称“起重起重机机”)操作员,参与货物装卸车工作。)操作员,参与货物装卸车工作。(三)相关设备。(三)相关设备。电动葫芦门式起重机,生产厂家为河南省中原矿山设备有限公司,型号规格 MH10-18.5,额定起重量10 吨,跨度 18.5m,升起高度 9m,起升速度 7m/min,采取地操方式操作。二、事故经过及救援情况2019 年 6 月 5 日上午 7 时许,盛某、张某(金
4、华市日诚钢材有限公司员工)、彭某(半挂车驾驶员)三人在金华企坤公司厂内东北角区域卸载盘螺钢货物。盛某在地面操作桥式起重机将盘螺钢(直径约 80cm,重约 2 吨/件)从车上转移至车旁地面堆放,以三角木等木块在底部固定,张某和彭某在半挂车上协助起吊(穿钢丝绳、挂钩)。8 时许,在卸第 9 件货物期间,为方便操作盛某爬上盘螺钢堆垛第二层上操作起重机,随后未下至地面。8 时 9 分,盛某在等待吊装下一件货物时,其所站堆垛底层盘螺钢发生滚动,盛某坠落地面后被第三层滚落盘螺钢碾压。事发当时傅某恰好经过,与张某、彭某等人立即上前施救并拨打了 120 急救和报警电话,然后又通知了负责人舒某及安管员孙某。十余
5、分钟后,救护车赶到现场,医生对盛某进行急救检查后确认其已经死亡。三、事故原因分析经事故现场勘察、笔录调查分析,导致事故发生的原因:(一)直接原因(一)直接原因盛某安全意识淡薄,违规作业。在无指挥人员且安全防护措施不到位、安全条件无法保障的情况下,违反操作规程操作起重机进行吊装作业,导致其坠落后受碾压死亡。(二)(二)间接原因间接原因1、企坤钢铁公司安全管理缺失,对员工尤其是盛某等装卸货员工的安全教育培训不到位,让其未经安全生产教育各培训合格上岗作业,未健全安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患。2、法定代表人舒某,督促、检查本单位安全生产工作不到位,对存在的安全隐患未采取措施及时发
6、现并消除。3、安全管理人员孙某,未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议;现场监督管理不到位,未能及时制止和纠正盛某违规操作行为。四、事故性质经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见(一)盛某在无指挥人员的情况下违反操作规程操作起重(一)盛某在无指挥人员的情况下违反操作规程操作起重机进行吊装作业,且在安全防护措施不到位的情况下登高作业,机进行吊装作业,且在安全防护措施不到位的情况下登高作业,应对事故的发生负直接责任,鉴于其已死亡,不再追究责任。应对事故的发生负直接责任,鉴于其已死亡,不再追究责任。(二)企坤钢铁公司安全管理缺失,对员工尤其是盛某等(二)企坤钢铁公司安全管理缺失,对员工尤其是盛某等装卸货员工的安全教育培训不到位,让其未经安全生产教育各装卸货员工的安全教育培训不到位,让其未经安全生产教育各培训合格上岗作业,未健全安全事故隐患排查治理制度,未及培训合格上岗作业,未健全安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患。时发现并消除事故隐患。对本起事故负有主要责任,建议由金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。(三)法定代表人舒某,督促、