1、余杭瓶窑杭州海煌实业有限公司“828”一般机械伤害事故调查报告故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。经调查认定，余杭瓶窑杭州海煌实业有限公司“828”机械伤害事故是一起因生产经营单位未制定安全操作规程、未对从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。一、基本情况一、基本情况（一）事故发生单位及相关单位基本情况（一）事故发生单位及相关单位基本情况1.1.杭州海煌实业有限公司。法定代表人：叶雪海；杭州海煌实业有限公司。法定代表人：叶雪海；统一社会信用代码：统一社会信用代码：9133011009613941XW91
2、33011009613941XW；注册资本：；注册资本：300300 万万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：日期：20142014 年年 0404 月月 0202 日；住所：浙江省杭州市余杭区瓶窑镇日；住所：浙江省杭州市余杭区瓶窑镇外窑村何家埠；经营范围：一般项目：砖瓦制造；水泥制品制外窑村何家埠；经营范围：一般项目：砖瓦制造；水泥制品制造；家具制造；建筑材料销售；水泥制品销售；砖瓦销售；家造；家具制造；建筑材料销售；水泥制品销售；砖瓦销售；家具销售；家具零配件销售；机械设备销售；汽车零配件批发；具销售；家具零配件
3、销售；机械设备销售；汽车零配件批发；货物进出口；固体废物治理货物进出口；固体废物治理(除依法须经批准的项目外，凭营业除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动执照依法自主开展经营活动)。许可项目：建设工程施工；道路。许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）货物运输（不含危险货物）(依法须经批准的项目，经相关部门依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。系。系事发场地承租单位。事发场地承租单位。2.2.余杭瓶窑外窑股份经济合作社。余杭瓶窑外窑股份经济合作社。法定代表人：蔡章全；统一
4、社会信用代码：N23301106652323910；资产情况：集体土地总面积 928.5 亩，资产总额 5637.74 万元；类型：集体经济；成立日期：2000 年 01 月 01 日；住所：浙江省杭州余杭区瓶窑镇外窑村；业务范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。（二）事故发生单位安全管理情况（二）事故发生单位安全管理情况杭州海煌实业有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未制定并实施本单位安全操作规程，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能有效树立员工强烈的安全责任意识。（三）租赁
5、合同相关情况（三）租赁合同相关情况2019 年 4 月 11 日，余杭瓶窑外窑股份经济合作社与杭州海煌实业有限公司签订租赁协议，将位于瓶窑镇外窑村何家埠原北湖建材厂场地出租给杭州海煌实业有限公司，面积约 30 亩，租赁期限 2019 年 4 月 1 日至 2024 年 3 月 31 日。二、事故发生情况二、事故发生情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 8 月 27 日杭州海煌实业有限公司总经理杨某安排公司于次日开工生产水稳料，2023 年 8 月 28 日 6 时 50 分许，杭州海煌实业有限公司开启水稳料生产线开始生产，工人潘某某负责水稳料生产线的运行，工人袁某某负责开铲车，
6、工人林某某负责车辆管理，7 时许潘某某发现水泥输送管道有阻塞情况，随即潘某某拿上一个铁锤至搅拌缸自制操作平台上疏通水泥下料管道，使用铁锤敲击水泥下料管时不慎跌落至搅拌缸内，在操作室的工人袁某某发现此情况紧急停止了生产线运行，后经 120 急救医生现场确认潘某某已无生命体征。（二）事故现场情况（二）事故现场情况1.1.事发水稳料生产现场情况：水稳料生产线瓶窑镇外窑村水稳料生产线瓶窑镇外窑村何家埠原北湖建材厂，生产线呈南北布置，依次为装料斗、搅何家埠原北湖建材厂，生产线呈南北布置，依次为装料斗、搅拌缸、下料斗，三者以传送带相连。拌缸、下料斗，三者以传送带相连。图 1事发水稳料生产线图 2事发水稳料生产线2.2.事发搅拌缸情况：事发搅拌缸情况：搅拌缸长约搅拌缸长约 3 3 米，宽约米，宽约 2.22.2 米，整体米，整体离地高度约离地高度约 1.51.5 米，搅拌缸内置米，搅拌缸内置 2 2 组南北纵向排列搅拌刀片，组南北纵向排列搅拌刀片，搅拌缸盖板以搅拌缸盖板以 3 3 根纵向方管及根纵向方管及 3 3 根横向方管焊接并采用厚度约根横向方管焊接并采用厚度约为为 3 3 毫米的铁皮覆盖制成。
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