1、宁波冠捷精密机械制造有限公司“4.1”一般火灾事故调查报告2021 年 4 月 1 日 15 时 03 分，位于浙江省宁波市北仑区大碶街道福拖路 18 号的宁波冠捷精密机械制造有限公司车间内在进行消防管道改造过程中发生一起火灾事故，造成一人受伤。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规以及关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知（仑政201251 号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区消防救援大队、区住房和城乡建设局、区总工会单位相关负责人员组成的事故调查组，展开事故调查。通过
2、现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及施工概况（一）事故相关单位及人员情况（一）事故相关单位及人员情况1.1.宁波冠捷精密机械制造有限公司（以下简称宁波冠捷精密机械制造有限公司（以下简称“冠捷机冠捷机械械”），），20192019 年年 4 4 月月 1717 日注册成立，住所地浙江省宁波市北日注册成立，住所地浙江省宁波市北仑区大碶福拖路仑区大碶福拖路 1818 号，法定代表人徐静君（女），注册资本壹号，法定代表人徐静君（女），注册资本壹仟万元整。仟万元整。经营范
3、围：机械设备及配件、五金件、金属制品、压铸件、冲压件、模具、渔具的制造、加工。2.2.赵赵*平（个人承包商），男，平（个人承包商），男，4646 岁，户籍地浙江省宁波岁，户籍地浙江省宁波市，身份证号市，身份证号 330206*3132330206*3132。（二）施工概况（二）施工概况2020 年上半年，冠捷机械厂房部分消防管道破裂无法出水。冠捷机械实际负责人乐松涛（徐静君配偶）计划找施工队将原本铺设于地面的管道架设至厂房顶部，涉及改建消防管道总长约 200 米。2020 年 12 月，乐松涛在厂房改造过程中结识个人承包商赵剑平。乐松涛遂将车间内的消防管道改造工程交由赵剑平实施，双方口头约定施
4、工内容，并商定工程款约 3 万元，包括材料和人工费用。（三）事故现场情况（三）事故现场情况起火建筑为冠捷机械单层厂房，钢筋混凝土结构，厂房内除东北角有烟熏痕迹外，其余部位无烟熏痕迹。厂房北侧由东往西第二个窗户玻璃部分破碎，但窗框较完整；其余窗户均完整。安装于北侧墙上的消火栓仅东侧边框呈高温熔融痕迹。破损窗户南侧放置有一钢质脚手架，往东倾斜，脚手架下方有大量铝、铜金属产品散落，原先盛放金属产品的纤维袋及塑料托盘均已烧损，仅贴地处有少量残留。（四）冠捷机械生产原料及产品情况（四）冠捷机械生产原料及产品情况冠捷机械系金属件加工企业，使用数控机床对铜、铝、不锈钢棒进行切削加工，根据加工金属的不同，视情
5、况添加皂化液或者白油进行冷却保护，其中加工铜棒的数控车床添加的冷却液为白油。二、事故经过及救援情况2021 年 1 月底，赵剑平联系乐松涛，准备进行消防管道安装施工。春节前夕，赵剑平找来张月忠等工人到冠捷机械进行作业，完成了部分管道切割上漆工作，因临近过年，施工搁置。3 月下旬徐静君打电话催促赵剑平抓紧完成施工。3 月 29 日起，赵剑平带若干工人前往冠捷机械继续施工。4 月 1 日中午午饭后，赵剑平、张月忠在冠捷机械厂房北侧继续安装管道。安装过程中，需使用电焊机对管道接口位置进行焊接。赵、张二人将脚手架抬至厂房北侧立柱附近，准备进行下一个接口的焊接。电焊作业前，张月忠将脚手架周边杂物进行了简
6、单清理，剩余若干袋金属半成品置于脚手架下方。14 时 45 分，张月忠独自一人在脚手架上进行管道焊接，过程中发现脚手架下方金属包装袋起火，就立即跳下脚手架，迅速用脚踩灭。随后张月忠停下电焊，喊来赵剑平帮其看护。14 时 50 分，赵剑平到脚手架旁，张月忠继续电焊作业。15 时，赵剑平短暂离开。15 时 03分，赵剑平返回作业点后发现脚手架正下方有火苗，就立即上前处置。赵剑平在拖拽半成品包装袋的过程中，火势迅速扩大，蔓延至他身上衣物。赵剑平从火堆中跑出，张月忠发现下方起火后立即跳下脚手架跑开。车间内作业工人发现起火后，上前帮助赵剑平扑火，并同时切断车间电源，现场众人用灭火器和水将脚手架处的火势扑灭。随后赵剑平被送往宁波华美医院救治，5 月 2 日，赵剑平经抢救无效死亡。经查，张月忠未取得热切割与焊接作业证。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况。（一）伤亡情况。事故造成 1 人受伤，经医治无效，于 32日后死亡。死者赵剑平，男，1974 年 12 月 15 日生，汉族，户籍地浙江省宁波市北仑区大碶街道周隘陈。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。截至目前，事故造成直接经
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