1、鞍钢建设综合建筑安装总公司“526”起重伤害生产安全事故调查报告2017 年 5 月 26 日上午 10 时 40 分许，鞍钢建设综合建筑安装总公司在辽宁鞍炼热电有限公司热电联产热源项目的煤场通廊钢结构吊装作业时，发生一起起重伤害事故，造成 2人死亡，直接经济损失 210 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了
2、事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、事故单位、工程和工程机械情况（一）鞍钢建设综合建筑安装总公司（一）鞍钢建设综合建筑安装总公司鞍钢建设综合建筑安装总公司，位于鞍山市立山区深沟寺三号小区，企业类型：集体所有制，法定代表人王守义，注册资金人民币 600 万元，成立日期：1988 年 10 月 05 日，营业期限为长期，经营范围：建筑施工，金属结构件制作、安装、小型机电设备安装、机械加工、钢材销售等。建筑业资质执照注册号：91210300241432891K，证书编号：D321073112，有效期：
3、至 2021 年 6 月 27 日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级。安全生产许可证 2014 年 12 月已年检，有效期三年。（二）工程概况（二）工程概况辽宁鞍炼热电有限公司热电联产热源项目，发包方为辽宁鞍炼热电有限公司。2016 年 7 月，辽宁鞍炼热电有限公司与大连大保建设管理有限公司签订建设工程监理合同，合同中规定了工程质量、安全生产等监理事项。2016 年 11 月 18日，辽宁鞍炼热电有限公司与鞍钢建设综合建筑安装总公司签订辽宁鞍炼热电有限公司热电联产热源项目合同，将该工程的主钢结构全部安装综合工艺承包给鞍钢建设综合建筑安
4、装总公司；2016 年 12 月 23 日，双方签订了辽宁鞍炼热电有限公司外来承包安全协议，协议中规定了双方在安全管理方面的权利和义务。（三）工程机械情况（三）工程机械情况2016 年 12 月中旬，鞍钢建设综合建筑安装总公司向原万哲租赁一台 70 吨履带起重机，雇佣持有操作证的司机王万喜进行驾驶操作（经鞍山市质量技术监督局培训考试合格，2015 年9 月 8 日取得流动式起重机司机特种设备作业人员资格证）,于2016 年 5 月 22 日开始进行钢结构安装作业。70 吨履带起重机为原万哲个人所有，已于 2017 年 4 月 27 日在鞍山市特种设备监督检验所进行检验。二、事故经过和应急救援情
5、况（一）事故经过（一）事故经过2017 年 5 月 26 日上午 10 时许，鞍钢建设综合建筑安装总公司在煤场通廊施工现场，由工人乔廷奎负责钢结构的焊接和吊车挂钩作业，安全员王开涛、大连大保建设管理有限公司总监代表张德松二人，站在履带起重机南侧进行现场监督、监理工作。司机王万喜操作 70 吨履带起重机，在电缆沟回填土上来回碾压数次后铺垫好枕木，将履带起重机开至电缆沟上，准备吊装重约 13 吨的钢结构。上午 10 时 40 分许，当王万喜操作履带起重机将钢结构一头吊起时，履带起重机右侧履带下陷，整个起重机突然向南侧倾倒，王开涛、张德松未来得及躲闪，吊臂（钢管结构，长约 45 米）砸到张德松的胸部
6、，吊钩砸到王开涛头部。（二）事故应急救援情况（二）事故应急救援情况事故发生后，鞍钢建设综合建筑安装总公司项目负责人齐剑刚立即赶往事故现场，安排现场工人清点人员，组织救援并拨打 120 急救。11 时 20 分，120 救护车到达现场，及时将张德松、王开涛送往台安县恩良医院，经抢救无效王开涛于 12 时30 分、张德松于 12 时 40 分死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因（一）直接原因1、王万喜，70 吨履带起重机操作工，在辽宁鞍炼热电有限公司煤场通廊钢结构施工现场进行钢结构吊装作业时，未在平坦坚实的地面上作业，违反了建筑机械使用安全技术规程（JGJ33-2012）第 4.2.1 条之规定，造成履带起重机倾倒，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1、鞍钢建设综合建筑安装总公司，未建立健全安全生产责任和安全教育培训制度，落实安全生产规章制度和操作规程不到位，违反建设工程安全生产管理条例第二十一条规定；施工现场组织不严密，安全管理严重缺失，违反中华人民共和国安全生产法第四十、四十一、四十三条规定，导致事故发生。2、王开涛、张德松，站在履带起重机臂长的水平投影范围内进行监管和
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