1、张家港市杨舍镇海关路振兴路路口污水管网抢修工程“514”坍塌事故调查报告2018 年 5 月 14 日 16 时 45 分左右，张家港市吉达市政路桥工程有限公司承建的张家港市杨舍镇海关路、振兴路路口污水管网抢修工程施工作业现场发生一起坍塌事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会、住建局等部门立即组成事调查组，对该事故进行了调查。2018 年 5 月 21 日，苏州市安全生产委员会将该起事故的调查处理实行挂牌督办；11 月 19 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办2018209 号）。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.张家港
2、市吉达市政路桥工程有限公司（以下简称“吉达公司”，市住建局下属集体企业），成立于 2003 年 9 月 24 日，位于张家港市杨舍镇暨阳东路 555 号，公司法定代表人钱海斌，公司注册资本 7000 万元，类型为有限公司责任公司。主要经营范围：市政公用工程施工、养护；土石方工程、水利水电工程施工；地下管网探测、管道检测和管道养护。该公司资质为市政公用工程施工总承包贰级。2.工程项目情况：2018 年 4 月，在市“263”专项行动中发现，由于振兴路的市政污水管破损渗漏，并经长时间冲刷，已与市政雨水管串通，引起污水从振兴路的雨水管中排入谷渎港。“263”专办立即将该情况反馈给了市水利（水务）局。
3、水利（水务）局接报后，将该抢修工程委托给了市市政工程养护工程队，由于市政工程养护队目前正在别处施工作业，而抢修污水网管的任务又比较紧急，市政工程养护工程队就将该抢修工程以施工委托确认单的形式，交由吉达公司负责施工，工程造价 4.5 万元。吉达公司在接到施工任务后，立即制做了施工方案，并在公司内部进行了方案的审批，并于 5 月 11 日在杨舍镇海关路、振兴路口西北角的行车道上开挖施工。3.事故勘验情况：事故现场位于市杨舍镇海关路与振兴路交叉口的西北角，开挖区域占用了海关路的二股直行车道，其东侧为海关路，西侧为右转弯车道，北侧为海关路由北向南的直行车道，南侧为振兴路。事故发生处基坑东西长 8.8
4、米，南北宽 2.5 米，未塌方前深度 3.0 米。塌方区域位于开挖基坑的北侧侧壁，距基坑北侧上沿约0.7 米，为部分断裂的雨水管（D800）及周边土方。塌方区域长 2 米、高 1.5 米，面积约 3 平方米。塌方区域地质情况较复杂，因污水管道渗漏造成土质松软，已形成地表下空洞。4.履职情况：该工程属于应急抢险工程，未列入日常监管范围内。二、事故经过及事故救援情况2018 年 5 月 14 日 16 时 45 分左右，在杨舍镇海关路与振兴路交叉口西北角污水管道抢修过程中，吉达公司作业人员朱建良在开挖的基坑内使用钢板进行支护定位操作时，基坑北侧雨水管（D800）周边土方连同断裂的雨水管突然发生坍塌
5、，坍塌物将朱建良掩埋。现场人员立即施救并拨打 119、120，消防应急救援人员于当日 19 时左右将其救出，经 120 医生现场确认，朱建良已当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者朱建良，男，1963 年 4 月 14日生，江苏省江阴市顾山镇人，管道维修工。事故直接经济损失 160 万元。四、事故发生的原因和事故性质1.事故的直接原因：施工现场基坑安全支护不到位，造成基坑北侧雨水管（D800）周边土方连同断裂的雨水管突然发生坍塌；朱建良进入基坑内作业前未意识到基坑存在的风险，冒险进入危险区域施工导致事故发生。2.事故的间接原因：吉达公司执行安全生产法律法规不严
6、，履行主体职责不到位，前期勘探时对地质情况勘探不透，对破损污水管的渗漏所带来的作业危险性辨识不足；施工方案缺乏针对性，未根据施工现场出现的新情况及时调整施工方案；对施工人员安全教育培训和安全技术交底不彻底。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.管道维修工朱建良，安全意识淡薄，冒险进入基坑底部作业。朱建良对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任2.现场负责人钱鑫焘，未认真履行职责，对作业人员安全技术交底不到位，对作业现场安全监管不力，未及时消除事故隐患。钱鑫焘对该事故的发生负有管理责任，建议市住建局对其进行政纪处分。3.安全经理兼项目负责人杨勇军，未认真履行安全管理职责，对作业现场缺乏监督检查，未及时发现和消除施工作业中的事故隐患。杨勇军对这起事故负有管理责任，建议市住建局对其进行党纪处分。4.吉达公司执行安全生产法律法规不严，对从业人员缺少针对性安全教育，未按要求开展事故隐患排查和治理，对作业现场缺少安全监管。吉达公司对事故的发生负有责任，建议安监部门依法对吉达公司实施行政处罚。六、事故防范和整改措施1.吉
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