1、龙泉瓯江青瓷有限公司“9.15”较大坍塌事故调查报告2013 年 9 月 15 日 8 时 8 分，龙泉瓯江青瓷有限公司瓷品车间厂房在建工程高大支模架发生较大坍塌事故，造成 14 名现场作业人员伤亡，其中 6 人死亡，8 人重伤。事故发生后，国务院安委办高度重视，9 月 17 日发出了事故警示通报（安委办警示通报201316 号）要求“从快、从严、从紧”查处事故，严格责任追究。省委省政府领导高度重视，省领导夏宝龙、李强、王辉忠、毛光烈等相继来电指示或作出批示，要求全力救治伤员，认真查明事故原因，妥善安抚死者家属。并以此为戒，举一反三，切实加强安全生产教育、管理和隐患排查，严格落实安全生产责任制
2、，确保人民群众生命财产安全。丽水市委书记、市人大常委会主任王永康，市委副书记朱晨等领导第一时间亲赴龙泉，指挥现场抢救、部署指导事故处置及安全生产工作。市委副书记、市长黄志平立即指示副市长林健东带领公安、安监、住建等相关部门人员赶赴事故现场，亲自到市中心医院组织开展伤者抢救工作。龙泉市委市政府迅速启动应急联动一级处置预案，成立了本起事故应急救援指挥部，下设现场救援、医疗抢救、事故调查、舆情应对、社会维稳、善后安抚、后勤保障 7 个工作组，妥善做好伤员抢救、亲属安抚、社会维稳等工作。9 月 15 日晚 8 时，丽水市政府组织召开全市安全生产工作紧急电视电话会议，通报了事故情况，紧急部署全市安全生产
3、工作，立即开展全市在建工程安全生产大检查，坚决杜绝类似事故再次发生。9 月 25 日，省安委办对本起事故实行挂牌督办。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）,事故发生当天丽水市政府即成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建局参加，并邀请市检察院参加、建筑施工专家参与，组成事故调查组，开展事故调查。9 月 24 日，事故调查组委托浙江省质量检测科学研究院对钢管、扣件质量问题进行检测，对高大支模架的搭设结构是否符合国家及行业标准相关要求进行技术鉴定，9 月 30 日，完成技术鉴定并递交鉴定
4、报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况（一）工程概况（一）工程概况事故发生单位龙泉瓯江青瓷有限公司，位于浙江龙泉工业园区青瓷产业基地 2 号地块，发生事故的是该公司瓷品车间厂房工程（以下简称“本工程”），本工程建筑物为四层钢筋混凝土框架结构，占地面积 4072.30，总建筑面积 15141
5、.84，总高度约 23 米，建筑物内设有两个结构相同的采光天井，呈东西走向布置，西侧已建好的采光天井顶部呈人字型，混凝土浇筑的梁上已铺好采光玻璃，发生坍塌事故的是东侧采光天井，东西长 20 米，南北宽 9.5 米，占地面积 190。2009 年 2 月，龙泉瓯江青瓷有限公司委托太原理工大学建筑设计研究院设计，其中瓷品车间为二层厂房，占地 4409.9，总建筑面积7976.2。2009 年 3 月，建筑方案报经龙泉工业园区管委会会审通过。2012 年 3 月，龙泉市发展和改革局同意企业投资项目（基本建设）备案。2012 年 7 月，龙泉瓯江青瓷有限公司在未报经原规划审批机关批准的情况下，委托丽水
6、市同德建筑设计有限公司将原来规划的两层厂房设计更改为四层，更改设计后，总建筑面积达 15141.84。2012 年 8 月，更改设计的施工图经丽水市建筑工程施工图审查中心审查通过。2012 年 9 月，本工程开工建设，2013 年 5 月底，厂房主体工程结顶，事故发生时正在进行东侧采光井四层顶部混凝土浇筑，工程即将完工。至事故发生时，该工程尚未办理建设施工许可证。（二）参与工程建设各方主体基本情况（二）参与工程建设各方主体基本情况1.1.建设单位：龙泉瓯江青瓷有限公司建设单位：龙泉瓯江青瓷有限公司(以下简称以下简称“青瓷公青瓷公司司”)，住所在浙江龙泉工业园区青瓷产业基地，住所在浙江龙泉工业园区青瓷产业基地 2 2 号地块，经营号地块，经营范围为瓷器制造、销售及进出口业务，瓷器原材料加工及销售。范围为瓷器制造、销售及进出口业务，瓷器原材料加工及销售。董事长林少森，法定代表人、总经理张丽芬，副总经理蒋三豹，总经理助理、安全生产管理人员姚先龙（本工程业主代表），施工管理员蔡仁泉，持有监理员上岗证的郑叶平受聘以个人名义负责本工程质量监督。2.施工单位：龙泉市安盛建设工程有限公司(以下简称“安
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