1、永安市合盛矿业有限公司“51”机械伤害一般事故调查报告2021 年 5 月 1 日 16 时 15 分，永安市合盛矿业有限公司在生产作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失约 160 万元。市应急局接到报告后，立即派员赶赴事故现场了解事故情况，并对事故现场进行勘查。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，永安市人民政府委托市应急局牵头，组织市公安局、总工会、工信局等有关部门、单位，并邀请市监察委，成立永安市合盛矿业有限公司“51”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查。并聘请两位工程师组成技术专家小组，协助事故调查。调查组对该起事故进行现场勘察、
2、调查取证和综合分析，认定这是一起生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况永安市合盛矿业有限公司（以下简称“合盛矿业公司”），成立于 2003 年 11 月 21 日，位于永安市小陶镇上吉村，统一社会信用代码：91350481754993686D，法人代表：朱某。企业类型：有限责任公司，主要经营范围：石英砂加工；纺织品、日用化工产品销售。现有员工 20 人，公司下设综合部、财务部、生产车间；公司成立由总经理为组长，厂长、车间主任、班组长为成员的安全生产领导机构，公司安全员由车间主任兼任。公司制定了企业基本条例、企业基本管理制度、设备管理
3、制度、工种操作规程、岗位安全生产职责等安全生产规章制度。（二）乡镇属地履职情况（二）乡镇属地履职情况小陶镇安委会于 2020 月 3 月 28 日印发了“小陶镇安全隐患大排查大整治百日攻坚行动工作方案”的通知（陶安委20205 号）文件，制定了小陶镇安全隐患大排查大整治企业监督责任清单等文件，清单中包含了对合盛矿业公司监督检查；2021 年 1 月 5 日印发了“小陶镇安监站年度安全生产监督检查计划”的通知（陶安委20202 号）文件，根据检查计划，小陶镇分别于 2021 年 1 月 28 日、2021 年 4 月 21 日到合盛矿业公司检查，并下达了整改通知书要求企业按期整改。经调查，小陶镇
4、党委、政府已履行了属地监管职责，未发现有明显监管过失行为。（三）部门履职情况（三）部门履职情况永安市工信局于 2020 年 3 月 26 日印发了永安市工贸企业安全生产（消防）隐患大排查大整治百日攻坚行动工作方案（永工信安202010 号），2020 年 4 月 8 日联合永安市应急局等四部门下发了永安市工业企业安全隐患大排查大整治百日攻坚行动方案（永应急202019 号）等文件；结合监督检查计划开展隐患排查治理工作。永安市应急局于 2020 年 4 月 8 日下发了永安市工业企业安全隐患大排查大整治百日攻坚行动方案（永应急202019 号）；2020 年 9 月 14 日下发了关于进一步做好
5、工业企业安全隐患大排查大整治工作的通知（永政安办202031 号）等文件，结合年度监督检查计划开展隐患排查治理工作。经调查，永安市工信局、永安市应急局均已履行了其相应监管职责，未发现有明显监管过失行为。（四）事故发生地点（四）事故发生地点合盛矿业公司生产车间。（五）事故死亡人员情况（五）事故死亡人员情况赖某英，女，53 岁，永安市小陶镇小陶村人，系永安市合盛矿业有限公司石碾磨机操作工，无三级安全教育档案。二、事故发生经过、应急救援情况2021 年 5 月 1 日上午，赖某英等人开始上班，换磨工张某湘对 3#磨机进行更换石碾工作，更换完毕后张某湘将 3#磨机启动运转几圈，看了没问题就停机交给岗位
6、操作工。16 时 10 分左右石碾磨机操作工赖某英启动 3#磨机电开关按扭开始工作。16 时 15 分，磨机旋转轴突然发生断裂，导致磨机石碾冲出防护栏滚出磨盘，将此时路过 3#磨机的赖某英压倒在磨机旁的厂房立柱上。在 1#磨机磨盘铲砂的换磨工张某湘看到赖某英被压住，其下半身流血不能移动，就立即叫旁边的机修工喊人来移开石磨。听到呼叫的车间主任吴某和等人立即到现场施救，并向生产厂长和总经理报告。生产厂长朱某鑑立即赶到现场参与施救，拨打 120 急救电话，安排车子将伤者送往医院救治，在送往医院路上与正往事发地方向赶来的 120 急救车交接，将伤者送至三明市第二医院抢救。经医院抢救无效，赖某英于 2021年 5 月 2 日 0 时 28 分死亡。事故发生后，公司总经理朱某等人赶赴医院组织抢救。接到事故报告后，市公安局、应急局等单位赶赴医院开展前期处置工作，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因经技术专家小组原因分析，3#磨机在工作过程中，因石碾磨旋转轴长期运作，引发旋转轴磨损缺陷、金属疲劳断裂，导致石碾脱离原位，失控滚出磨盘，压倒路过的赖某英。物的不
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