1、厦门弘信电子科技集团股份有限公司“326”一般事故调查报告2020 年 3 月 26 日 02 时 30 分许，厦门弘信电子科技集团股份有限公司压合车间内，一名钢片压合操作人员在排除设备故障时，发生设备挤压致其死亡的一般生产安全事故。根据中华人民共和国安全生产法及生产安全事故报告和调查处理条例等相关规定，受厦门市翔安区人民政府的委托，区应急管理局会同区公安分局、区司法局、区总工会、马巷镇政府、火炬安监局,并邀请区监察委员会参加，组成马巷镇“326”一般事故调查组（厦翔应急202029 号）开展事故调查工作。事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故
2、经过、事故原因，认定了事故性质、事故责任，提出了对事故责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。现报告如下：一、事故基本情况（一）发生时间：（一）发生时间：2020 年 3 月 26 日 02 时 30 分许。（二）发生地点：（二）发生地点：厦门弘信电子科技集团股份有限公司压合车间传压机房内。（三）类别：（三）类别：机械伤害（四）人员伤亡：（四）人员伤亡：造成 1 人死亡。王某某：男，苗族，1986 年 3 月 18 日出生，家庭住址：贵州省瓮安县木引槽乡，居民身份证号码：52272519860318*，厦门弘信电子科技集团股份有限公司后工程部钢片压合 OE，在本次事故中死亡。二、事故发生单位
3、概况厦门弘信电子科技集团股份有限公司（以下简称“弘信电子”），成立于 2003 年 9 月 8 日，法定代表人：李某，统一社会信用代码：91350200751606855K，公司住所：厦门火炬高新区（翔安）产业区翔海路 19 号之 2（1#厂房三楼），注册资本：20711.342800 万人民币，经营范围：新型仪表元器件和材料（挠性印制电路板）和其他电子产品的设计、生产和进出口、批发。三、事故发生经过和事故救援应急处置情况2020 年 3 月 26 日 02 时 25 分许，弘信电子压合车间内，王某某（钢片压合 OE）发现上下料产品车（全自动设备，以下简称“大车”）出现停车现象，于是带领曾某（
4、值班员）进入传压机房排查故障。在机房门口，王某某发现小的产品中转车（全自动设备，以下简称“小车”）也存在停车故障，即安排曾某排查小车故障，自己则走到小车背面的大车处排查故障。曾某排查到故障后，就到传压机房外，将机台（控制出料）的自动传送模式转换为手动传送模式，然后手动操作设备消除了故障，并将机台恢复为自动传送的模式。02 时 30 分许，曾某和冉某某（同班的同事）在大车处发现王某某头部被夹在大车立臂和 1#、2#两个上料架之间的空隙里，立即向关某某（当班班长）报告，相关人员接到报告后，立即赶至现场组织抢救，同时，拨打“119”“120”电话。02 时 55 分许，消防救援人员解救出王某某。经“
5、120”现场人员诊断，确认其已死亡。03 时 32 分，区应急管理局接到事故信息的指令，指派执法人员赶到现场，在公安机关处置完毕后，立即展开事故现场的勘察和调查取证工作。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 120 万元。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因王某某在运行的上下料产品车上排除故障，被设备挤压，是导致事故发生的直接原因。弘信电子真空层压机的操作与保养规范书规定：“进入产品车、转运车区域从事任何作业必须将产品车或转运车置于停止状态或按下车子周边的任一停止开关，并确保车子已处于停止状态”“未经培训或考核不合格人员不得操作
6、该机，进入压机房操作或保养必须是两个人以上配合进行，严禁一人进入压机房”。王某某带领曾某未按操作规范要求将大小车断电置于停止状态、未按要求进行分工配合及安全作业，致使王某某站在运行的大车上检查排除故障时，发生其头部被挤压致死的生产安全事故。（二）间接原因（二）间接原因弘信电子安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训不到位，未及时教育和督促从业人员严格执行安全操作规程，是导致事故发生的间接原因。1.1.弘信电子教育督促从业人员严格遵守规章制度及安全操弘信电子教育督促从业人员严格遵守规章制度及安全操作规程不到位。作规程不到位。未及时向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。王某某、曾某两名操作人员均未接受故障排除的相关安全培训，未经考核合格，不具备排除设备运行故障必要的安全生产知识和安全操作技能。2.2.安全管理人员安全管理责任落实不到位。安全管理人员安全管理责任落实不到位。后工程部经理杨某某、安全员邱某某、班长关某某均清楚王某某、曾某俩人未经设备运行故障排除作业考核合格，但均未及时纠正和制止。（三）事故性质（三）事故性质经事故调查组认定，该事故为一
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