1、济南清川环保工程有限公司“5.14”一般起重伤害事故调查报告2018 年 5 月 14 日 10 时 30 分左右，济南清川环保工程有限公司在行车运行过程中，发生一起一般起重伤害事故，造成1 人死亡，直接经济损失 110 余万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、山东省安全生产条例、山东省生产安全事故报告和调查处理办法(山东省政府令 236 号)等法律法规规定，2018 年 6 月 7 日，长清区人民政府成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、区市场监管局、张夏街道办事处相关人员组成的济南清川环保工程有限公司“5.14”一般起重伤害事故调查
2、组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况济南清川环保工程有限公司,法定代表人：王兆国；经理：曹立华（企业实际负责人）；登记地址：济南市长清区水龙王工业园;公司成立于 2004 年 11 月 23 日，注册资本壹仟万元，经营范围为机械、制冷设备安装（不含特种设备）、环保工程施工；环保、电子、水处理
3、设备的生产（不含特种设备）、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。二、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故经过（一）事故经过2018 年 5 月 14 日济南清川环保工程有限公司加工车间，职工孙运胜按照工作安排，对换热器罐体（高约 6.5 米、直径0.8 米左右）进行除锈作业（该换热器罐体立于车间行车操作室行进轨迹内，其顶端距行车操作室底部约有十多公分，事发前一天，由车间主任王俊亮安排将罐体立于此处进行维护）。10 时 30 分左右，行车地操工王宝花进行吊装作业（该行车于2017 年 7 月份改为地面操作），将行车由车间东部向西移动至换热器罐体上方时，将正在换热器罐体
4、顶部进行除锈作业的孙运胜挤压于行车操作室底部与换热器罐体顶部之间。（二）救援及善后情况（二）救援及善后情况事故发生后，现场工作人员立即拨打 120 急救电话，同时做了切断电源，准备梯子、用脚手架搭建救援平台等抢救前的准备工作。待 120 急救人员达到现场后发现救治条件不够，又拨打 119 救援电话，119 救援人员到现场后，又调用一部 50 吨吊车将行车一侧吊起，将挤压在罐体和行车操作室之间的受伤人员抢救下来，经确认伤者已死亡。目前济南清川环保工程有限公司已与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。三、事故发生原因及事故性质（一）直接原因（一）直接原因换热器罐体摆放在行车行进轨迹内，王宝花在无人指
5、挥的情况下违反行车操作规程启动行车进行吊装作业，且未发现正在换热器顶部进行除锈作业的孙运胜，将孙运胜挤压在行车操作室底部与换热器罐体顶部之间致死，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因（1）济南清川环保工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；对现场作业人员安全教育培训内容、考核未结合本单位实际，隐患排查治理不深入，未采取有效措施及时发现并消除隐患。（2）济南清川环保工程有限公司从业人员安全意识、风险意识淡薄，自我防范意识差，未严格执行岗位操作规程；安全管理人员缺乏与其单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未认真履行安
6、全生产法律法规规定的安全生产职责，在安全生产管理和责任落实上存有漏洞和盲区。（二）事故性质分析认定（二）事故性质分析认定经过调查分析，济南清川环保工程有限公司“5.14”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见1、王宝花，济南清川环保工程有限公司职工，操作行车时违反操作规程和规章制度，在无人指挥的情况下进行吊装作业，且未能发现正在换热器罐体顶部进行除锈作业的孙运胜，对本次事故发生负有直接责任，建议由济南清川环保工程有限公司按照公司相关规定进行严肃处理。2、车间主任王俊亮，作为兼职安全管理人员既负责本车间日常生产及工作具体安排，又负责车间的安全生产管理，风险排查和管控意识淡薄，在工序安排中出现交叉作业的情况下，却未制定相应的安全防范措施，缺乏与其单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,对本次事故的发生负有重要责任，建议由济南清川环保工程有限公司按照公司相关规定进行严肃处理。3、曹立华，济南清川环保工程有限公司主要负责人，是企业安全生产第一责任人，负责公司全面工作，未认真履行安全生产主要负责人职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作
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