1、工工程程建建设设质质量量安安全全事事故故快快报报 GDAQ20703GDAQ20703 事 故 基 本 信 息 上 报 序 号事故发生时间时分 天 气事故发生地点 发生地域类型发生区域类型 事故发生部位事 故 类 型 事故简要经过 原因初步分析 工 程 概 况 工程名称 工程类别工程专业 工程规模 （/延米） 工程造价 (万 元) 结构类型形象进度 工程性质 投资主体 本工程第 几次事故 承包形式 开工日期计划竣工日期 基本建设程序 履 行 情 况 立项用地许可证规划许可证招标投标 施工图审查施工许可证质量监督安全监督 负责该工程安全生产监管单位及监督员 建设单位名称资质证书编号资质等级 勘察
2、单位名称资质证书编号资质等级 设计单位名称资质证书编号资质等级 监理单位名称资质证书编号资质等级 监 理 总 监注册证书编号 事 故 工 程 总 承 包 单 位 名 称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目负责人安全考核合格证编号 专职安全员安全考核合格证编号 本年度第 几次事故 企业注册地 工工程程建建设设质质量量安安全全事事故故快快报报（续续表表） GDAQ20703-1GDAQ20703-1 事故专业工程分包单位(可填“无”) 名 称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目负责人安全考核合格证编号 专职安全员 安全考核合格证编号 本年度第 几次事故 企业注册地 劳务承包单位(可填“无”) 名 称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目负责人安全考核合格证编号 专职安全员安全考核合格证编号 本年度第 几次事故 企业注册地 报告审核意见 机 构 名 称上 报 人 负 责 人 事 故 人 员 伤 亡 情 况 死亡人员数量(人)重伤人员数量(人) 总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数 施 工 / 非 施 工 伤 亡 人 员 情 况 姓名性别 年龄 工种用工形式文化程度从业时间承包形式重伤情况死亡情况
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