1、济南市莱芜区“129”山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂一般触电事故调查报告2020 年 1 月 29 日 17 时 10 分，山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂（以下简称热轧厂）更换碳刷时，发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失 130 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规规定，莱芜区人民政府批准成立山东泰山钢铁集团有限公司“129”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区应急局、监委、总工会、莱芜经济开发区管委会和莱芜高新区公安分局等部门组成，并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和
2、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和改进措施。一、事故单位基本情况（一）山东泰山钢铁集团有限公司基本情况（一）山东泰山钢铁集团有限公司基本情况山东泰山钢铁集团有限公司统一社会信用代码：9137120016*，类型：其他有限责任公司，住址：济南市莱芜区新甫路 1 号，法人代表：王*，注册资本：三拾亿元整，成立日期：1994 年 5 月 6 日，经营范围：电、氧气、氩气、氮气等
3、产销；餐饮、娱乐；生铁、钢坯、钢材、焦炭及煤化工产品、不锈钢坯、不锈钢材的产销等。公司年产 350 万吨铁、400 万吨精品钢、120 万吨不锈钢的综合生产能力，现有员工近8000 人。下设不锈钢有限公司、炼铁厂、热轧厂等，各厂为独立核算单位，各单位负责人对本单位工作全面负责。该热轧厂现有制氧、炼钢、轧钢三条工艺生产线，职工967 人，负责人吕圣会。轧钢线于 2004 年 4 月 20 日正式投产，共有设备 454 台套，总装机容量 38754.5kW。重点设备有：连续推钢式加热炉一座、双蓄热步进梁式加热炉一座、E1R1 二辊可逆式粗轧机一套等。事发设备为粗轧 R1 上辊电机（型号ZD250/
4、110）,上海电气集团上海电机厂有限公司生产，该电机为可控硅直流电动机，额定电压 850V，额定功率 3250kW。热轧厂制定有热轧部检修作业及外委施工安全管理细则和轧钢安全操作规程等安全管理制度规定。（二）事发现场情况（二）事发现场情况事故发生在热轧厂粗轧 R1 上辊电机南侧机箱门内，电机机箱有南北两个高 1.5 米、宽 0.52 米的机箱门。南机箱门口有安全帽一顶，鞋一只，旧电刷一组，机箱门口三条黄色油管距离机箱门 48.8 厘米，机箱门不能完全敞开，东边沿平台敷设有两条氩气管线。机箱内部颜色为暗红色，有明显脚印痕迹，机箱内深 143 厘米，宽 20-40 厘米不等，机箱内未见其他异常。经
5、现场检测导电排与刷架漏电电压为 485.1 伏特。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 1 月 29 日，7 时 15 分，刘*、张子元、赵顺俊等到岗上班。16 时 45 分，张子元点检粗轧 R1 上辊电机发现第 12排西 2 碳刷打火严重。16 时 57 分，机电车间作业长刘*申请停机更换碳刷。17 时 07 分，组批轧钢完成，接到调度长赵顺俊已停机的信息后，刘*负责到高压配电室协调安排切断高压真空断路器；张子元和曹卫东到主传动室对 R1 电机控制电源分闸停电，并安排曹卫东留下监护。刘*从南侧门进入 R1 电机箱内更换碳刷，张辉在外面用手机辅助照明。
6、17 时 10 分，刘*更换完碳刷向外出时，右手抓握头上部电机导电排，左手抓握身体左边刷架发生触电。（二）应急处置情况（二）应急处置情况发现刘*触电后，张子元切断高压真空断路器，众人合力将刘*从机箱内部救出，进行心肺复苏急救。赵顺俊拨打 120 急救电话，17 时 25 分，120 急救车赶到，将刘*送往济南市人民医院进行救治。21 时 41 分，刘*经抢救无效死亡。17 时 15 分，热轧厂上报山东泰山钢铁集团有限公司，17时 27 分，山东泰山钢铁集团有限公司向莱芜区应急局报告了事故。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因机电车间作业长刘*违反安全操作规程（山东泰山钢铁集团有限公司电工安全操作规程“7.42.5”），未办理检修（施工）作业安全许可证，未停电、验电，进入 R1 上辊电机箱内更换碳刷作业，造成触电死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因热轧厂设备安全管理不到位，未发现 R1 上辊电机晶闸管（可控硅）变流控制柜内可控硅绝缘降低，造成电机导电排带电。2.2.热轧厂对从业人员安全生产教育和培训不到位，安全意热轧厂对从业人员安全生产教育和培训不到位，安全
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