1、1科科右右中中旗旗人人民民医医院院质质控控科科工工作作岗岗位位管管理理制制度度目目录录质质控控科科及及工工作作职职责责.2医医疗疗质质量量控控制制科科工工作作制制度度.5三三级级质质控控体体系系.6质质控控重重点点环环节节.7运运行行病病历历质质控控条条例例.8门门诊诊病病历历质质控控条条例例.10医医疗疗质质量量控控制制方方案案.11环环节节管管理理制制度度.21病病案案质质量量管管理理委委员员会会工工作作计计划划.22病病案案质质量量管管理理委委员员会会工工作作制制度度.23医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会工工作作计计划划.24医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会工工作作制制度度.25
2、医医疗疗安安全全管管理理制制度度.26医医疗疗安安全全教教育育制制度度.27医医疗疗服服务务质质量量管管理理体体系系量量化化考考核核方方案案.28全全面面质质量量管管理理实实施施方方案案.31全全面面医医疗疗质质量量管管理理实实施施计计划划.342014年年质质控控科科工工作作计计划划.362014年年质质控控科科工工作作总总结结.402质质控控科科主主任：苏广辉任：苏广辉成成员：高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜员：高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜质质控控办办职职责责一、标准制定：1、根据上级的有关规定、要求，以医院医疗工作为核心，负责制定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准，制定医疗质量治理
3、方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。2、根据国家相关政策、法规，制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。二、质量监控：1、基础质量的监控：负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控，特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。（1）负责每月医疗质量的检查：对重点部门、危重病人要做到适时监控管理检查。（2）做好重点部门，如：ICU、CCU、妇产科、儿科、手术室等科室的检查工作。（3）针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施，并负责监控管理。（4）新业务、新技术：1）负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。32）承担技术准入专家委员会秘书。负责组织召
4、开技术准入专家评审会议，并负责落实相关工作。（5）抗菌药物专项管理：抗生素专项治理新入人员处方签字留样，每月上报卫生局抗菌药物应用数据（院感、药剂上交医务，医务汇总上报），开通新入医师抗菌药物权限，定期组织抗生素处方点评工作。2、环节质量的监控：（1）负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动，掌握临床诊疗过程中存在的问题，针对存在的问题，制定有效的整改措施和监控手段。（2）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;（3）负责检查有关规章制度的落实：
5、通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。（4）每日动态检查环节病历，发现质量隐患及时给予提前干预。同时将发现的医疗不良事件及时上报医务处专职网络管理员，并及时反馈科室，督导科室及时整改，同时做好相关质量检查整改记录，严重事件要及时报告医务处领导。（5）负责医师手术分级“授权”工作，并在日常质量检查中检查落实情况。4三、医疗质量改进管理：（1）承担医疗质量管理委员会秘书工作，定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对相关问题提出合理化建议，督导落实整改方案和措施。（2）参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原因分析，提出整改
6、的措施和完善意见。5医疗质量控制科工作制度医疗质量控制科工作制度制度名称：医疗质量控制科工作制度制度内容1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监控。2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院长或质量管理委员会汇报。4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预措施，让其责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工作。6、定期公示不良医疗文件。7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员培训，及召开全院质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。说明附录无6三级质控体系三级质控体系制度名称：三级质控体系制度内容1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各项质控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况，为科室的质量负责。每月
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