1、无锡市华达换热设备有限公司2019年11月6日起重伤害死亡事故调查报告2019年11月6日14时30分左右，位于滨湖区胡埭镇陆藕路36号的无锡市华达换热设备有限公司二车间西侧发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。接到事故通报后，区应急局立即向区政府作了汇报。区政府领导和区应急局、区市场监管局、公安滨湖分局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和无锡市安全生产条例等有关法律法规，事发当日，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、公安滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故
2、调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。根据无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督办实施方案（试行）的通知（锡安201864号）规定，该起事故由无锡市安全生产委员会实施挂牌督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：基本情况（一）事故单位基本情况无锡市华达换热设备有限公司（以下简称“华达换热公司”），法定代表人：浦云新；住所：无锡市滨湖区胡埭镇工业园
3、西拓区陆藕路36号；类型：有限责任公司；经营范围：换热器、A1、A2级压力容器（按许可证所列项目）、石油化工设备、制浆和造纸专用设备、纺织印染设备、非标金属结构件的设计、制造、加工；自营各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。该公司成立日期：1999年11月03日，在无锡市滨湖区市场监督管理局注册，注册资本：2588万元整，统一社会信用代码：9132021171743894XH。公司主要负责人为浦云新，安全员为吴刚祥。（二）起重机械情况华达换热公司现有起重机11台，起重机持证操作人员8名，事发时使用的起重机为通用桥式起重机，设备型号规格：QD50/20-22
4、.5，设备代码是41103223720090043，检查日期为2019年7月30日，检验结论为合格，下次定期检验日期为2021年7月，该起重机有遥控和司机室两套操纵方式。二、事故发生经过和应急救援处置情况（一）事故发生经过2019年11月6日14时30分许，华达换热公司二车间西侧，班组长陈国梁、打磨工谯开全、杂工叶良飞对已经完工的换热器筒体进行塑料薄膜包覆作业。由于换热器筒体下部空间狭小（离地约0.5米）不便于包装作业，陈国梁站在换热器筒体南侧，手持起重机遥控器，操作起重机副钩（限重20T）将换热器筒体（重约10吨）吊离地面约0.5米。随后，谯开全站在换热器筒体北侧，叶良飞在换热器筒体下部，两
5、人配合使用塑料薄膜包装换热器筒体西端鞍座。陈国梁手持遥控器站在换热器筒体南侧配合两人包覆作业。突然，换热器筒体向南剧烈晃动，谯开全立即向西侧闪躲，叶良飞跑向换热器筒体北侧，谯开全看到换热器筒体撞击陈国梁头部致使陈国梁当场倒地，安全帽掉落在旁边，陈国梁满脸流血，头朝南趴在地上。（二）应急救援情况谯开全立即跑出来向二车间主任潘伟红报告，潘伟红组织谯开全、叶良飞等工人将陈国梁抬出车间，华达换热公司副总浦荣新安排车辆将陈国梁送至无锡市第九人民医院救治。16时50分左右，陈国梁经抢救无效死亡。（三）现场勘查及技术分析情况1物件位置情况。2起重机双樑50/20t，采用无线遥控操作。3起吊物是R60-1型换
6、热器，总长5.603米，直径1.4米，鞍座高0.5米，重约10吨，两鞍座以筒体为中心均布其间距为2.8米。 4吊带两根，一根宽（20T）0.275米,长6.0米，一根宽（10T）0.14米，长6.1米。5起吊吊带固定方式：使用两根吊带（分别为10T及20T）进行起吊作业，两根吊带间距0.385m（筒体中心线位置），10T吊带在西，离筒体中心距是0.24米，20T吊带在东，离筒体中心距是0.145米。6事发时包覆薄膜作业是在西端的鞍座，逆时针缠绕包覆。7陈国梁安全帽有一可见凹陷，换热器筒体东侧刮痕与安全帽凹陷相吻合。事故调查组聘请专家朱福海、周鸣蕾、江明对该起事故发生的原因进行分析：陈国梁、叶良飞、谯开全在二车间西端进行换热器成品塑料薄膜包覆，在包覆换热器西端鞍座时，吊带吊在已经包好塑料薄膜的筒体上（由于塑料薄膜比较光滑，吊带与筒体的摩擦力减小），陈国梁
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