1、2024-7-10,事故调查与根源分析-事故引发机制,安全资料网,2022年4月,2024-7-10,事故调查的目的？,人非圣贤 孰能无过条分缕析 前车可鉴,第一篇 事故引发机制（事故调查基础）,Version,Slide 3,July 10,2024,1.从何着手,Version,Slide 4,July 10,2024,1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。2）事故调查与分析 误区1：找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失；误区2：拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语；误区3：仅调查大事故。对小事
2、故的调查与纠正可以预防大事故。,Version,Slide 5,July 10,2024,对你来说，什么是事故，什么是事件？,让我们头脑风暴一下学者、专家、标准等有不尽相同的描述把你的答案写在告示贴上,1.1术语和定义,Version,Slide 6,July 10,2024,1）事故（Accident/Incident）事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001,viii)这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。2）险情（Near Miss）险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能
3、导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。,事故隐患,1.1术语和定义,1.1术语和定义（续1）,Version,Slide 8,July 10,2024,3）事故调查（Incident Investigation）事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。“事故调查与根源分析”6个基本步骤：第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：确定整改建议 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展,1.1术语和定义（续2）,Version,Slide 9,July 10,202
4、4,4）证据（Evidence）证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）：物证（Physical Evidence）人证（People Evdence）文件（Paper Evdence）照片（Photograph or Picture Evdence）。5）时间事件链（Timeline）随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。,1.1术语和定义（续3）,Version,Slide 10,
5、July 10,2024,6）关键起因（Critical Factor）关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。7）根源分析（Root Cause Analysis）根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用根源分析挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。,1.1术语和定义（续4）,Version,Slide 11,July
6、 10,2024,8）整改措施（Corrective Actions）整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为：立即纠正措施：作业现场工具和设备中期整改措施：人员培训与沟通程序、标准与方针（简称PSP）长期预防措施：工艺技术与流程管理系统要素,1.2为什么要进行事故调查,Version,Slide 12,July 10,2024,1）预防事故 事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。,1.2为什么要进行事故调查（续）,Version,Slide 13,July 10,2024,2）减少损失,事故损失冰山图,1.2为什么要进行事故调查（续）,Version,Slide 14,July 10,2024,3）遵法 另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。,1.3事故报告与管理要求,Version,Slide 15,July 10
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