1、2024-7-10,事故调查与根源分析-如何进行根源分析,安全资料网,2022年4月,第三篇 如何进行根源分析,Version,Slide 2,July 10,2024,7 根源分析流程,Version,Slide 3,July 10,2024,7.1 三层原因分析 根源分析阶段的主要任务是对每项“关键起因”展开三层原因剖析：针对每一个关键起因，分析直接原因（行为类和状态类）针对每一个直接原因，找出间接原因（个人因素和工作因素）针对每一个间接原因，识别系统原因（管理系统的缺陷）,员工、工具和设备层,监督管理层,公司决策层,表7.1 事故原因及责任等级,Version,Slide 4,July
2、10,2024,7.2 综合原因分类,7.2 综合原因分类,Version,Slide 5,July 10,2024,结合5.2节案例中在6.2节中识别出的关键因素，对照根源分析挂图来分析：关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角 可能的直接原因是什么？可能的间接原因是什么？可能的系统原因是什么？,7.3 根源分析技巧,7.3 根源分析技巧,Version,Slide 6,July 10,2024,7.3 根源分析技巧,Version,Slide 7,July 10,2024,Version,Slide 8,July 10,2024,在大多数事故中，“变更”(或变化)问题有时是事故的主要原因。虽然，
3、“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。,8 变更分析,Version,Slide 9,July 10,2024,变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化
4、共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。变更有两个最基本的性质：1）一旦发生变更，绝大多数情况将不可能恢复到原来的状态；2）变更所产生的影响随时间呈指数变化。,8.1 变更分析原理,Version,Slide 10,July 10,2024,变更的类型很多，常见的变更有：时间变更：这是指从某过程，如化学反应因超时或少时可能产生的变化。技术变更：新设备、新工艺的引进，特别是那些复杂或危险性大的工艺、设备、产品、原材料等引起的变化。人的变更：这种变化包括许多方面，但主要影响人从事某项工作的能力。社会变更：主要指那些与操作人员工作或生活相关的社会环境变化。组织机构变更：由于人员调动、机
5、构改变引起的变化。操作参数变更：在生产过程、操作方式、管理程序等方而的变化。,8.1 变更分析原理,Version,Slide 11,July 10,2024,基本的变更分析顺序如下所示：,8.1 变更分析原理,Version,Slide 12,July 10,2024,在一个由4缆组成的工作表上进行变更分析：,8.2 变更分析步骤,Version,Slide 13,July 10,2024,8.3 案例分析,Version,Slide 14,July 10,2024,9 防护屏障分析,9.1 防护屏障分析原理 防护屏障分析的目的是识别和分析与事故有关的安全屏障或保护措施。“危险-防护屏障-目
6、标”分析，考虑潜在的危险和潜在的伤害目标、评估防护屏障或其他安全措施及其正确性。,Version,Slide 15,July 10,2024,9.2 防护屏障分析步骤,第一步：识别危险和目标。例如，在一个因触电而受伤的员工案例中，危险能源可能是电，日标就是员工。第二步：识别防护的3种类型：无效的防护、未使用的防护和缺失的防护防护屏障分析通常采用集体讨论（“头脑风暴”）方法进行。,Version,Slide 16,July 10,2024,9.2 防护屏障分析步骤,1）防护屏障分析图,Version,Slide 17,July 10,2024,9.2 防护屏障分析步骤,2）防护屏障分析表,Version,Slide 18,July 10,2024,9.3 案例分析,Version,Slide 19,July 10,2024,10 树分析-故障树和解析树,“树分析”法中，调查人员通过一个信息图解演绎，分析人、设备或环境系统，从而确定失效或成功的途径。树分析识别导致事故的相互关系，有助于逐步找出事故原因。故障树：列出事故的真实事件，逐渐找出导致事故的事件。解析树：将事故状态中的事件与事故发生
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