1、变更安全管理,“安全管理老大难,老大重视就不难“,“安全管理老大难,老大重视就不难“,“安全管理老大难,老大重视就不难“,变更不足导致的安全与质量事故,人员变更案例,事件描述:生产操作工A未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫,导致左手拇指及食指烫出两道痕,随后带手套。随后A帮忙员工B按住静电扫打孔时,旋转的钻头碰到了A手部,左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致A 左手食指表皮轻微擦伤。,员工A为试用期员工,未进行操作的培训、未进行作业风险分析就直接进行作业,事故经过,机的变更案例(一),事情经过:涂覆车间员工A将配好的料从75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面,由4#分散桶里面还有剩余一些浆料
2、(根据事后了解到大概50L),当2#分散罐(容量75L)的浆料全部抽4#分散桶时(此时容量大约125L),因容量(100L)不够,导致料部分溢出。,事故原因背景介绍,原设计4#分散机作用:加胶水混合+过滤杂质。,完成设计后,因为口太小而且分散机太高,难以加胶水,最终作用过滤杂质。,教训:设计的时候对操作的适用性考虑不足;只考虑到正常状态,无考虑到异常情况,应逆向思维评估风险。,机的变更案例(二),原因:1.JP共挤MOC中对电气改造中加热模块设计评估不足(走变更但设计评估不足2.维修后期改变切换操作方式(加热区域变更无经过变更管理审核),事情经过:2016年4月三水BF1车间连接管升温异常,长
3、连接管4末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电,班组灭火期间物料不断滴落,多次复燃。后用铁板挡住管道出口防止复燃,火灾现场,机的变更案例(三),事情经过:2016年8月16日13:00,涂覆车间操作员W在1#涂覆机收卷操作时,发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。停机排查现场,发现空调管道地面有冷凝水,与旁边地上的线槽较近,且有一开口电线管套伸出线槽贴近地面,导致线槽内电线接驳处发生短路,产生火花冒烟现象。,原因:空调为新安装的空调,设计空调线路不合理,导致空调管道附近有积水,变更申请时风险评估不全面。安装后,使用前没有进行质量验收确认。,事故经过,事故经过,料的
4、变更案例,事件描述:2016-6-7日分切发现29卷JCP20严重掉粉,经确认为因变更T料未走变更流程;2016-6-16日又出现21卷JCK12掉粉严重。同样因为T料变更导致的,且同样未走变更流程;此种变更原料未通过试样评定。,教训:申请变更后,产品会有特殊标识,并有人专门跟进,并谨慎用于常规订单,避免对正规订单质量的影响。,法的变更案例,事故经过:2016年8月4日,品质办公室员工L进入4楼产品创新中心。当其乘坐货梯至四楼准备下电梯开启电梯外木门时,发现电梯外木门已设置门禁无法打开,正想敲门时电梯门已开始关上,由于电梯门与实验室门的之间空间很窄无法容人,加上人比较紧张,电梯门关上时,手臂上
5、刮出了一小道印。,四楼增加了门禁,进入车间的方式改变了。,教训:改变了出入方式,未进行警示标识。只需要在一楼乘坐电梯地方增加一张警示不准坐电梯上4楼实验室即可,变更的定义与概述,变更的定义:量产中,涉及的人(Man)、机(Machine)、料(Material)、法(Method)、环境(Environments)、测量系统(Measurement)等,给QSHE(质量、安全、健康、环保)带来影响的变更。,任何可能影响产品性能和功能的变更均可视为变更,简称5M1E,非预期变更导致的后果,变更级别与管理类别,变更分类,变更要素人员变更,人(Man):是指生产过程中作业者或管理者的新增,或因缺勤、
6、调动、离职、代岗或复岗时,由另一个新作业者代替进行作业时,所产生的变更,变更要素机器变更,一般变更,变更要素机器变更,变更要素物料变更,物料变更一般变更,物料变更重大变更,变更要素方法变更,举例,分类,法(Method):是指生产过程中的工艺流程、工艺参数超出现有规定或设计范围(设备参数、材料配比等)、检验方法、作业方法(制造、整理、包装、周转等)变更、SHE法规、标准和规范的变更;,一般变更,方法变更重大变更,变更要素环境变更,环境(Environments):是是指生产场所(生产车间,公用工程、检测室、仓库)的变更,生产设备放置场所的变更,及其环境温湿度、洁净度的改变;,内部流程区分,内部变更流程,与公司领导、安全、品质、实施方沟通变更目的,确定是否变更,申请人初步进行风险分析后,发相关职能进行审批,申请人组织相关职能进行风险分析,确定最终风险措施及方案。,安全/品质总监指导变更,必要时进行评审会议,需求职能填写OA,实施职能在OA审批完毕后,实施变更,实施人组织相关职责按照设计方案验收,跟进风险措施执行情况,技术或者使用职责组织试验或者设备试用,品质职能归档资料,上传ftp,临时