鸡东县福源煤矿“11·28”较大瓦斯（燃烧）事故调查报告.docx

1、鸡东县福源煤矿“1128”较大瓦斯（燃烧）事故调查报告讲解了2015年11月28日发生在黑龙江省鸡西市鸡东县福源煤矿的瓦斯燃烧事故。该事故造成3人死亡、9人受伤，直接经济损失439万元。事故发生后，煤矿存在蓄意瞒报行为，后经政府核查确认并逐级上报。报告描述了事故调查组的成立过程，由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局牵头，联合多部门组成调查组，遵循四不放过原则开展调查。报告详细说明了矿井的基本情况，包括开采条件、证照信息及安全管理问题。该矿实际控制人为张洪伟，但备案管理人员与实际在岗人员不符，多名管理人员资质过期或无证上岗。矿井已被列入2015年底关闭名单，但仍在违规生产。事故发生时，该矿未执行政

2、府停产指令，擅自打开安全锁组织作业。事故直接原因是采空区瓦斯积聚达到燃烧浓度，工人在回撤设备时操作JD-25调度绞车产生机械摩擦火花引发瓦斯燃烧。间接原因涉及现场管理混乱、通风系统不可靠、安全监控系统失效、违规组织生产、安全培训缺失及监管责任落实不到位。鸡东县福源煤矿“1128”较大瓦斯（燃烧）事故调查报告适用于煤矿安全生产管理人员、地方煤炭监管机构负责人及煤矿安全监察系统工作人员。该报告对高瓦斯矿井、急倾斜煤层开采矿井具有直接警示意义，特别针对列入关闭计划但仍进行回撤作业的矿井管理具有重要参考价值。报告揭示的证照造假、人员无证上岗、逃避监管等典型问题，可为全国煤矿安全专项整治提供案例借鉴。报告提出的防范措施建议，如强化停产矿井监管、规范设备回撤流程、完善通风系统管理、严格人员资质审核等，适用于各级煤炭行业管理部门制定监管政策。对于矿山安全培训机构和安全生产标准化评审单位，该报告中事故致因分析可作为安全教育培训的反面教材。同时，该调查报告对司法机关处理煤矿安全事故瞒报案件具有证据参考价值，为同类事故的责任追究提供判定依据。