太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故.docx

1、太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故讲解了这起事故的详细经过、原因分析和责任处理，描述了2001年11月21日在炼焦车间发生的一起致命事件。事故发生在7时40分至7时50分之间，丙班熄焦车司机秦四强和副司机王某完成最后一炉操作后，王某下车进入熄焦道清道。秦四强在7时45分向丁班司机赵晓龙和副司机梁成交班时，未告知王某仍在轨道上清道的信息。丁班司机赵晓龙在未确认轨道安全的情况下鸣笛试车，约7时50分在2号焦炉发现障碍物停车查看，发现王某被轧致死。厂区医务人员鉴定王某当场死亡。事故的直接原因是接班司机未确认轨道是否有人员或障碍物即进行试车操作。间接原因包括熄焦车岗位交接班过程中未能严

2、格执行安全确认制度；交接班制度本身存在不严不细的缺陷；安全生产管理存在漏洞导致职工安全培训教育不足；受害人安全意识淡薄和自我保护意识不强加剧了风险。事故责任分析涵盖多个层级，丁班熄焦车司机和副司机因未开启声光警示信号和未安全确认被认定为直接责任人，给予行政记大过和警告处分。丙班熄焦车司机秦四强因未通报接班司机副司机在清道而被视为主要责任人，给予行政记过处分。丙班和丁班的工长、副工长因管理不到位和教育不足受到行政警告处分。炼焦车间安全员因监督检查不力被警告处分。车间生产副主任、主任、书记因管理和领导责任被警告处分并在全厂检查。生产科作为主管科室，科长和副科长被通报批评并扣除奖金。安监处副处长和安

3、监员因安全管理失职被通报批评和扣奖。人事科副科长因招工把关不严被通报批评。厂技术科因操作规程审核不严被通报批评。焦化厂厂长、党委书记、生产副厂长和安全副厂长因领导责任被通报批评并扣除奖金。整个报告强调了交接班制度、安全确认和管理的薄弱环节是事故的核心问题。太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故适用于焦化行业、化工企业、制造业及相关涉及重型车辆操作的行业领域，特别针对安全生产管理人员、安全培训师、企业高管和一线操作人员。该文档提供事故案例剖析，帮助焦化厂员工强化交接班流程，提升安全确认意识。它适用于安全教育培训课程，作为警示教材，提醒管理者完善制度细节、加强日常监督和职工安全教育。文档还适用于监管部门进行事故复盘，指导企业制定应急预案和风险管控措施。在行业层面，它促进焦化厂改进车辆操作规程，推动安全生产文化建设。企业可借此加强事故预防，确保类似事件不再发生。