1、居家老年人整合照护管理规范讲解了针对居家老年人提供系统化、协调性健康照护服务的全流程标准体系，涵盖了服务对象识别、评估、转介、实施与质量提升等关键环节。该规范明确了以老年人为中心的服务理念，强调从“以疾病为中心”向“以老年人整体健康需求为中心”的服务模式转变，突出主动识别、按需转介和多机构协同的整合照护机制。规范对社区卫生服务机构、其他医疗机构及社会照护机构在健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护和安宁疗护六大服务模块中的职责分工进行了细化，确保服务内容覆盖全周期、多维度的健康需求。通过建立初筛准入、综合评估、个性化照护计划制定、跨机构协作机制，实现资源的有效整合与服务的无缝衔接。同
2、时，规范还设立了服务质量管理框架，包括服务评价机制、反馈改进流程以及人员配备与能力提升要求，保障服务的可持续性和专业性。附录中提供的老年患者延续服务需求项目表进一步增强了实际操作的指导性，有助于基层机构精准识别服务需求并开展个性化干预。居家老年人整合照护管理规范适用于各级社区卫生服务机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、康复医院等）以及社会照护机构（如街道综合养老服务中心、村居委会、社工站等社会组织）。该规范特别适用于承担居家老年人健康管理、慢性病管理、康复护理、长期照护及安宁疗护服务的相关单位和服务团队。同时，也适用于卫生健康管理部门、医疗质控机构在推进老年健康服务体系构建、实施服务质量监管与政策制定时参考使用。对于从事老年照护工作的医护人员、社工人员、康复治疗师、心理支持人员等专业群体，本规范提供了标准化的操作指引和服务协同依据，有助于提升跨专业协作效率与照护服务质量。
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