操作票填写错误造成全站失压事故.docx

1、操作票填写错误，造成全站失压事故一、事故经过某 110kV 变电站 110kV 接线方式为单母线带旁路接线，共有 110kV 出线2 回：水湾线 107 断路器、水曲线 108 断路器。事故前，水湾线 107 断路器、水曲线 108 断路器处在检修状态，有更换断路器工作，110kV 旁路110 断路器旁代 107 断路器运行，1、2 号主变压器并列运行。107 断路器线路通过 110kV 旁路 110 断路器向该变电站供电，是全站唯一的电源输入点。启动方案定于 11 月 9 日 107 断路器及 108 断路器更换后投产启动。调度员根据启动方案于 11 月 8 日 10 时 45 分向该站值班

2、员下达“110kV 水湾线 107 断路器由检修状态转换为运行状态， 110kV 旁路 110 断路器由运行状态转换为冷备用状态”的操作预令。该变电站值班员开始拟写操作票，其中“水湾线 107 断路器由检修状态转换为运行状态，110kV 旁路 110 断路器由运行状态转换为冷备用状态”操作票存在原则性错误，即先拉旁路 110 断路器，后合 107 断路器。副值班员填好操作票后交主值班员审核，主值班员检查完后也未看出问题。11 月 9 日 23 时 55 分，所有准备工作结束。11 月 10 日 0 时整，调度值班员向该站值班员下达正令：“110kV 水湾线 107 断路器由检修状态转换为运行状

3、态，110kV 旁路 110 断路器由运行状态转换为冷备用状态。”0时 02 分，开始执行此令，当“拉开 110kV 旁路 110 断路器”时，发生了全站失压事故。此时值班员才意识到操作错误，发现操作票操作步骤顺序写反了， 马上将情况汇报调度， 经调度同意立即重新合上 110kV 旁路 110 断路器，恢复全站供电。事故造成切除负荷 16.3MW，全站停电 3min。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）运行值班人员安全意识差、工作责任心不强，对待倒闸操作工作不严肃不认真，值班人员业务水平欠缺，操作监护人审票把关不严，是导致这一事故发生的重要原因。（2）现场值班人员对变电站的运行方式不清楚，对操

4、作目的理解不清，在操作过程中完全忽视了水湾线 107 断路器线路通过 110kV 旁路 110 断路器向该站供电，是全站唯一的电源这一关键性的问题，站长和技术员对站内大规模的操作把关不严，工作安排不周密，严重失职。（3）事故暴露出该变电站对现场安全管理重视程度不够、工作不细、不实的问题，在现场有重大操作任务时未抓好工作重点和危险点的控制，对关键的操作票未能进行严格审核把关，不认真审核操作票的正确性，倒闸操作存在盲目性。三、防范措施（1）运行人员在进行倒闸操作前，一定要进行危险点分析，做好预控措施。本案例危险点是在全站负荷由旁路运行倒换至 107 断路器运行时， 必须考虑到在倒负荷的过程中可能发生全站停电事故。 因此， 应先合 107 断路器，并检查 107 断路器确实带起负荷后，方可拉开旁路断路器，只有把握住这一关键点，才不会造成全站停电事故。运行人员必须养成超前预防的好习惯，把可能会出现的不安全因素都要考虑到，并制订出相应的防范措施。（2）变电站要做好安全管理工作，有倒闸操作任务时，站长要高度重视，做好组织安排工作， 要选用工作责任心强、 头脑清醒的值班人员进行操作，把好操作票填写关，站长及主值班员必须严格审核操作票，确保操作票的正确性。（3）加强变电站运行人员的技能培训工作，提高运行人员的业务水平及工作能力。