六盘水供电局“12·15”带地线合闸恶性误操作事故_1.docx

1、六盘水供电局“1215”带地线合闸恶性误操作事故一、 事故经过2004 年 12 月 15 日 10:00 ，六盘水供电局地调（以下简称地调）接到该局红果供电所工作任务申请：处理 110kV 红田回线与线下 10kV 线路距离不够之缺陷。工作内容是降低 10kV 沙旧支线“#49#50”导线弧垂，要求110kV 红田回线由运行转为检修状态。15 日 17:30 分，地调正值调度员黄与副值调度员刘接班后，正值黄即交待副值调度员刘填写 110kV 红田回线复电的调度操作指令票，并交待了最终的运行方式。刘填写好调度操作指令票（0002384#）后，黄并未对该操作指令票进行认真审核，而事实上该指令票已

2、发生严重漏项（未填写“拆除 110kV 红田回线盘关变侧 1852 刀闸线路侧地线一组”） 。18:01，线路工作人员汇报工作结束，可以送电。18:12，副值调度员刘按照事先准备好的调度操作指令票（0002384#）向红果变和昆明铁调下达调度命令，进行 110kV 红田回线的复电操作。在操作过程中，黄发现有疑问，便立即询问红果变，但为时已晚，红果变汇报 102 开关手合后加速保护跳闸。至此，因误调度造成红果变侧带地线合闸的恶性误操作事故。20:05，事故后检查，未造成设备损坏和人员伤亡，经处理后，110kV 红田回线送电正常。二、事故原因分析1、地调当值副值调度员刘未认真核对 110kV 红田

3、 II 回线路由运行转检修时线路所作的安全措施，导致拟票时漏项，未拆除盘关变 110kV 红田盘 T 线 1852 刀闸线路侧地线一组，是这次事故的直接原因。2、地调当值正值调度员黄未对上述操作指令票进行认真审核和把关，以致副值调度员刘按照错票下令，失去操作监护，是这次事故发生的重要原因。3、红果变侧红田 II 回线的命名从名称上看不出有“T”接线，未能有效提醒值班员，是这次事故的间接原因之一。4、地调值班员未严格执行“两票三制”和“调规”，调度管理不规范，也是这次事故的间接原因。三、事故暴露出的主要问题：1、 人员和管理方面： 一是调度员技术业务水平差， 安全意识淡薄。 二是“两票三制”和“

4、调规”形同虚设， 未能得到有效执行。 三是习惯性违章表现突出。三是调度管理不力。2、设备和技术方面：一是未采用有效防止调度误操作的技术手段。二是线路命名没有真实反映设备情况。四、事故防范措施1、 事故单位要本着“三不放过”的原则，对该起事故进行严肃查处，认真分析事故暴露出的管理和技术方面的问题，立即进行整改。2、 系统内各单位要认真吸取事故教训，认真学习和贯彻执行南网公司十二项安全生产新技术标准，加大“两票三制”和“调规”的执行和检查力度。要从建立标准基础管理体系入手，切实增强对各项规章和标准的执行力。3、 加强员工技术业务技能和安全教育培训工作，加大习惯性违章查处力度，不断强化各级人员的安全生产意识。4、 由省调牵头，从技术上对调度防误操作手段进行研究，切实从技术层面上防止调度误操作事故。5、 各单位要对所辖“T”接线路进行清理，进一步规范“T”接线路的命名方式。