六盘水供电局“12·15”带地线合闸恶性误操作事故.docx

1、六盘水供电局“1215”带地线合闸恶性误操作事故2004 年 12 月 15 日， 贵州省电力公司所属六盘水供电局在一 110kV 线路由检修转运行时，由于六盘水供电局地调所下操作令出现漏项，造成一起带地线合闸送电的恶性误操作事故，因线路保护正确动作，除烧坏一组接地线外，未造成其它设备损坏和人员伤亡。事故发生后，贵州省公司领导高度重视，要求立即查清事故原因，并制定有效的防范措施。本次事故是继今年贵州系统“621”误操作事故后的又一起恶性误操作事故。12 月 20 日，省公司安生部组织召开了事故调查情况汇报会，六盘供电局领导和相关人员对事故的调查和反措情况进行了全面的汇报。公司副总经理晁剑在事故

2、分析会上指出，本次事故是严重的“违章、麻痹、不负责任”所导致的低级错误， 事故暴露出基层单位在“两票三制”执行过程中存在的问题，要求公司系统各单位要认真吸取事故教训，从管理和技术两个方面下功夫，真正从根源上防止恶性误操作事故。事故详细情况如下：一、 事故前运行方式：220kV 红果变 1 号主变运行带全站负荷，110kV 红田回线处于线路检修状态（注：110kV 线路缺陷处理。12 月 13 日 110kV 红田回线（12 月 2日投运）零序段保护两次动作跳闸。经查其“#910”杆 C 相对线下 10kV沙农线沙旧支线“#49#50”导线距离不够，造成放电） 。二、 事故经过12 月 15 日

3、 10:00 ，六盘水供电局地调（以下简称地调）接到该局红果供电所工作任务申请：处理 110kV 红田回线与线下 10kV 线路距离不够之缺陷。工作内容是降低 10kV 沙旧支线“#49#50”导线弧垂，要求 110kV红田回线由运行转为检修状态。15 日 17:30 分，地调正值调度员黄与副值调度员刘接班后，正值黄即交待副值调度员刘填写 110kV 红田回线复电的调度操作指令票，并交待了最终的运行方式。刘填写好调度操作指令票（0002384#）后，黄并未对该操作指令票进行认真审核，而事实上该指令票已发生严重漏项（未填写“拆除110kV红田回线盘关变侧1852刀闸线路侧地线一组”） 。18:0

4、1，线路工作人员汇报工作结束，可以送电。18:12，副值调度员刘按照事先准备好的调度操作指令票（0002384#）向红果变和昆明铁调下达调度命令，进行 110kV 红田回线的复电操作。在操作过程中，黄发现有疑问，便立即询问红果变，但为时已晚，红果变汇报 102 开关手合后加速保护跳闸。至此，因误调度造成红果变侧带地线合闸的恶性误操作事故。20:05，事故后检查，未造成设备损坏和人员伤亡，经处理后，110kV 红田回线送电正常。三、事故原因分析1、地调当值副值调度员刘未认真核对 110kV 红田 II 回线路由运行转检修时线路所作的安全措施，导致拟票时漏项，未拆除盘关变 110kV 红田盘 T

5、线 1852 刀闸线路侧地线一组，是这次事故的直接原因。2、地调当值正值调度员黄未对上述操作指令票进行认真审核和把关，以致副值调度员刘按照错票下令，失去操作监护，是这次事故发生的重要原因。3、红果变侧红田 II 回线的命名从名称上看不出有“T”接线，未能有效提醒值班员，是这次事故的间接原因之一。4、地调值班员未严格执行“两票三制”和“调规”，调度管理不规范，也是这次事故的间接原因。四、事故暴露出的主要问题：1、人员和管理方面：一是调度员技术业务水平差，安全意识淡薄。二是“两票三制”和“调规”形同虚设，未能得到有效执行。三是习惯性违章表现突出。三是调度管理不力。2、设备和技术方面：一是未采用有效

6、防止调度误操作的技术手段。二是线路命名没有真实反映设备情况。五、事故防范措施1、 事故单位要本着“三不放过”的原则，对该起事故进行严肃查处，认真分析事故暴露出的管理和技术方面的问题，立即进行整改。2、 系统内各单位要认真吸取事故教训，认真学习和贯彻执行南网公司十二项安全生产新技术标准，加大“两票三制”和“调规”的执行和检查力度。要从建立标准基础管理体系入手，切实增强对各项规章和标准的执行力。3、 加强员工技术业务技能和安全教育培训工作，加大习惯性违章查处力度，不断强化各级人员的安全生产意识。4、 由省调牵头，从技术上对调度防误操作手段进行研究，切实从技术层面上防止调度误操作事故。5、 各单位要对所辖“T”接线路进行清理，进一步规范“T”接线路的命名方式。