1、血的教训泪的反思2000 年 4 月 3 日 22：20，某掘进队施工的己sub15 - 17/sub-11060 运输机巷发生一起冒顶死亡 2 人的事故， 其直接原因值得我们反思。1 事故概况该生产矿是集团公司最年轻的矿井，其现代化设施最好，井下机械化装备精良，采煤工作面全为综采，掘进、装载机械化程度相当高。该掘进队的巷道设计长度为 1417m，已施工 1050m。采用 11sup#/sup工字钢梯形支护，梁长 3.2m，腿长 2.8m。40T 型刮板输送机后跟胶带构成出碴系统。当时巷道遇到断层，掘进工作面大部分为岩石，作业方式为“四、六”制，每小班进尺 2 架棚，棚距 0.6m。4 月 3
2、 日零点班，安全检查员巡查到该掘进工作面，发现存在 4 条安全隐患：刮板输送机尾无压柱；风筒末端距迎头 10m（作业规程规定不超过 5m） ；瓦斯探头距迎头 20m（规定不超过 5m） ；大部分防倒器不能用（丝杠弯，锈蚀严重，拧不动） ，空顶高 1m、长 2m。该安检员立即向当班班长提出“隐患排除后方能进尺”的整改意见。班长答应立即整改，并组织工人将空顶处刹上小板，铺上金属网，网上充填了装满矸石的编织袋，编织袋上又摆了几块小板。这时小板与岩石之间并未刹实，仍然有空隙。当班用这种方法进尺 2 架棚，下一个进尺班也用这种方法进尺 2 架棚，到出事故的晚八点班，掘进工作面已存在 8 架约 5m长的这
3、种空顶棚子。安检员检查完该巷道后又向其负责的另一个施工地点进行检查，升井后填写了隐患信息。安检队值班人员筛选出该信息并向施工单位下达了隐患整改意见书。由于种种原因，这份很有价值的意见书，从早 8：00 到晚 8：00 都未能到达施工队值班人员手中。按该矿规定。每天晚 8：00 各生产单位都要参加安全生产分析会。会上，矿值班人员通报了该队的隐患并印发成当天的信息日报。这时，距井下发生事故尚有4h20min。矿信息会结束后（约晚 9：00） ，信息日报传到了队值班人员手中，值班人员向井下二部胶带机头打电话。该巷道一、二部胶带机头串联两部电话，相隔约 400m。第一个电话是第一部胶带司机接到，值班员
4、让其放下，再打第二个电话，第二部胶带机头电话无人接。这样，地面与井下无法联系沟通。晚 9：30，工作面第一茬炮已放完，井下人员例行检查后，认为棚子没倒，打眼工就站在碴堆上打了 4 个周边眼，之后出碴准备放第二茬炮。晚 10：20，工作面一声脆响，空顶的 8 架棚梁被风化后离层的两块巨石砸倒（上面的一块体积为 1.5m1.5m0.8m，下面的一块为1.3m1.3m1.0m） ，巨石压着工字钢，工字钢压着 35 岁的李某和 27 岁的王某，两掘进工当即身亡。2 事故追思这起事故的直接原因是由于刹顶不实、 空顶作业而造成的。 总结经验，吸取教训，事故后的许多问题值得我们追思。追思之一，作业规程中的规
5、定能否落实？人们都知道，煤矿的生产存在着 5 大灾害：水、火、瓦斯、煤尘、顶板，其中受顶板灾害直接危害的是井下两大工种：一是采煤工，二是掘进工。因此，各采、掘队的主管技术员在开工前都应针对本单位的作业场所实际情况编制作业规程，规程中对顶板管理应有专列的条款。此规程经审批后要由队长、技术员分别向全队职工进行传达贯彻。该队出事故前的 8架棚子均有空顶现象，但队长及队值班干部在此情况下仍指挥安排每小班正常进尺而竟无一人发觉。追思之二，管理制度是实还是虚？（1）按照该队日常管理制度规定，队干部应轮流值班，并且要求值班时不得脱岗。上午 8：00，安检队值班人员把零点班查到的隐患用整改意见书的形式向掘一队
6、值班室打电话时，一位临时听电话的人讲，队干部不在，等队干部回来再让他给你联系。从此之后便没有下文。直至 8：00该矿开安全分析会时， 该队值班干部以去设备库找备件为由， 没参加会议，同时也没有安排其它领导参加会议。从发现隐患到发生事故，中间有 22h，竟没有充分利用。（2）为加强工程质量管理，该队设置了专职质量验收员，并规定不合格的工程质量不予验收，同时要求推倒重来。但在现场牵涉冒顶的 8 架棚子，几个进尺班都有自己架设的棚子，同时都顺利通过了质量验收员的验收。正是这些自己架设的、被认为合格的棚子，把自己压倒。（3）该队规定了现场交接班制度，但追查事故时，几个生产班都承认没有做到这一点。追思之三，管理人员是否有“安全为天”的思想意识？我们经过追查这起事故了解到，该队的安全生产第一责任者，在 3 月30 日下过一次井，但是并没有到出事故的巷道去。直到出事故的当天，中间 4d 没有下过一次井；同时与第一责任者承担相应责任的另一主要负责人，4 月 3 日早 8：00 班就在此巷道现场跟班，当班进尺 2 架棚，却没有发现上个班的棚子空顶，也没有发现本班进尺 2 架棚空顶问题；在发生事故的晚 8
安全达人 