浙江慈溪化肥厂氨气中毒.docx

1、浙江慈溪化肥厂氨气中毒一、事故概况及经过1982 年 1 月 19 日 12 时 40 分，浙江省慈溪化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致 3 人氨中毒死亡。1 月 19 日 12 时，该厂临时停车期间，合成车间 4 名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中 1 名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍， 不慎将进液阀门连接管丝扣踩断， 致使大量氨从断管处外泄，4 人中除 1 人逃离外，其余 3 人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。二、事故原因分析1管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。2原设计该管道离地 19 米，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地 260 毫米， 使用砖块

2、作支撑。 1981 年 12 月 26 日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。3踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。4 因当时更换合成大槽， 冷冻系统存氨备开车用， 冷冻系统的 4 个阀门(平衡阀、冷却排管进出口阀、液氨贮槽进口阀)全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。5有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物， 把通道堵死， 致使 2 名分析工受阻而中毒死亡。三、防止同类事故的措施1对氨系统进行全面检查，更换材质不符合要求的管阀件。2对各种管道支架进行检查，没有的均补装铁件或水泥件支架。3疏通厂内应设有安全通道。4停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志。