管沟坍塌亡人事故.docx

1、管沟坍塌亡人事故2010 年 6 月 10 日，大庆油田有限责任公司工程建设有限公司工程公司第十一工程处（原属大庆油田建设集团） ，在海拉尔石油勘探开发指挥部呼伦贝尔油田乌东斜坡带站外系统工程供水管线抢修施工过程中，发生一起坍塌亡人事故，造成 2 人死亡。在第九次全国“安全生产月”和“世博会”期间，事故的发生不仅给死者家属带来了巨大的痛苦，也给大庆油田造成了很大的影响。为吸取事故教训，强化安全生产责任制，防止类似以及其它各类事故的发生，现将事故情况通报如下：一、事故经过2010 年 6 月 10 日上午，工程公司第十一工程处员工包某、蒋某与外雇土方队挖沟机操作手杨玉全（男，40 岁，驾驶经验

2、4 年）在乌东联合站至 1#、2#注配间的供水干线抢修过程中，由于下沟作业时两侧沟壁放坡不够，发生坍塌事故，造成包某和蒋某被管沟塌方掩埋，两人先后被救出，送往医院后死亡。二、事故原因1.直接原因管沟塌方导致 2 人胸部受重伤后死亡。2.间接原因（1）管沟内清理作业面时，双侧放坡不够，也未采取其它相应有效措施，导致塌方事故。（2）现场作业人员违章操作，进入管沟内清理作业时，未办理受限空间作业许可。（3）现场作业人员安全意识不强，风险识别不到位，在双侧放坡不够的情况下，贸然进入管沟进行作业。（4）施工作业监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业。（5）动态风险识别不到位，因海拉尔地区地质条件及环

3、境气候较为特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方。3.管理原因（1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在乌东斜坡带区块站外系统工程供水系统二次开挖安全技术措施 中， 明确规定“沟下作业地点放坡比例为 1：0.75”，但在现场实际测量的结果是，双侧放坡均没有达到技术措施的要求。 同时， 现场作业人员也没有检测放坡是否符合要求，存在着重生产、抢进度、重效益、轻安全的麻痹思想。（2）HSE 管理体系未得到有效运行。HSE 管理责任落实不到位，项目计划书针对性不强，风险识别不全面，尤其是对施工作业过程中的动态风险识别缺少有效的针对性措施。（3）安全培训针对性不强。现场操作人员缺少必要的、

4、有针对性的安全培训，自我保护意识和风险识别能力薄弱。（4）“属地管理”责任不落实。项目建设单位只对乌东斜坡带区块系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项目没有进行现场监督。三、事故性质此起事故是由违章作业造成的生产安全责任事故。四、事故教训1.必须严格落实集团公司反违章禁令 。此起事故表明，该施工单位在反违章禁令的落实上不到位，没落实到行动上。如果相关单位和员工能够真正落实反违章禁令和“属地管理”责任，严格执行作业许可票证制度，严格履行审批程序，把好风险作业关，该事故就不会发生。2.施工安全技术措施必须落实到位。从事故分析来看，项目管理人员对管沟放坡在安全技术交底中虽然提出了要求，而在实际作业过程中，基层作业人员对放坡是否达到相关标准没有进行确认，也没有其它的技术控制手段。在有关现场施工作业的相关文件、规程、标准往往要求多、落实少。3.必须强化现场施工人员执行力。在此起事故中，虽然对现场作业提出了一人沟内施工作业，一人在沟上监护的要求，但在现场负责人违章下沟作业时，监护人不但没有履行监护职责，也同时违章下沟作业。因此，必须切实强化现场的约束和控制手段，提高每名管理和操作人员的自我保护意识，自觉规避风险，主动监督和纠正违章行为。